Prototecosis en paciente con histoplasmosis y leucemia linfocítica de células T

FERNÁNDEZ M; ROJAS F1; CATTANA ME; SOSA MA; BENZONI C; GIUSIANO G

Cordoba

Congreso; Infocus 2015. Micosis en la Práctica Clínica de Latino América; 2015

La prototecosis es una infección oportunista causada por algas aclorofílicas del género Prototheca, siendo P. wickerhamii la especie más frecuente. Presentamos el caso de una paciente con leucemia crónica y antecedente de histoplasmosis diseminada que en los últimos 5 años desarrolló diversos abscesos subcutáneos fríos.Resumen clínico: Mujer de 56 años, ama de casa, oriunda de Charata, Chaco, Argentina.06/2009. La paciente refirió la aparición de un primer absceso en palma de mano derecha el cual desapareció sin tratamiento.06/2010. Es internada por un cuadro de neumonía con mal estado general. Examen micológico directo y cultivo de esputo y sangre: Histoplasma caspulatum var. capsulatum. Serología para histoplasmosis: positiva (1/8). Tratamiento inicial con anfotericina B (AMB) liposomal y luego itraconazol (ITC) 400 mg/día, 18 meses.02 y 11/2013. Aparecen dos abscesos más. Primero en codo y después en palma de mano izquierda. Por ambos se atendió en otra institución. El primero se diagnosticó como bursitis del olecranon y la histopatología reveló granuloma inflamatorio con centro abscedado. La histopatología del segundo informó elementos compatibles con Paracoccidioides brasiliensis. No realizaron estudios microbiológicos ni serológicos ni tratamiento. Exámenes de laboratorio: leucocitosis con linfocitosis y neutropenia. Se decide estudiar estado inmunológico por tipificación celular por citometría de flujo de sangre periférica e inmunohistoquímica en biopsia de médula ósea informó leucemia de grandes linfocitos granulares T.11/2014. Aparece el cuarto absceso en el tobillo izquierdo. La paciente vuelve a nuestra institución. En el examen directo (fresco y Giemsa) de la punción se observó estructuras en forma de mórula, no gemantes, con endosporas, compatibles con Prototheca sp. En cultivo en Agar Sabouraud (48 hs) desarrolló P. wickerhamii identificada con API ID32C. La sensibilidad (microdilución en caldo, M27-A3 CLSI) resultó: fluconazol >64µg/ml, voriconazol 1µg/ml, ITC 2µg/ml, AMB 0,5µg/ml, terbinafina >16µg/ml. Se trató con AMB deoxicolato 0,7 µg/Kg/día hasta completar los 3 gr, con mejoría clínica. 02/2015. La paciente es admitida en mal estado. Se decide su derivación por posible síndrome hemofagocítico. Tras una semana de internación en UTI, la paciente obitó.Exámenes complementarios: Serologías para VIH, hepatitis B y C: no reactivas, Artritest, Ac-antinucleocitoplasmáticos y Ac-antiDNA: negativos.Conclusiones: La recurrencia de abscesos cutáneos referidos por la paciente sugeriría una prototecosis de larga data. La enfermedad cutánea por P. wickerhamii ocurre principalmente en huéspedes con alteraciones en la inmunidad innata o celular; aquí la leucemia podría haber sido el factor predisponente. La prototecosis no es una enfermedad de sospecha habitual. La ausencia de estudios microbiológicos y la dificultad diagnóstica de este microorganismo poco frecuente, que morfológicamente puede confundirse con otras micosis en las coloraciones habituales, fueron factores que demoraron el diagnóstico certero.Poco se conoce sobre la sensibilidad de Prototheca. El aislamiento de esta paciente mostró altas CIMs in vitro frente a la mayoría de los antifúngicos probados excepto para la AMB, sin embargo, la respuesta terapéutica no fue exitosa.