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La paracoccidioidomicosis (PCM) es la más frecuente de las micosis sistémicas endémicas exclusiva de América Latina. Es una enfermedad granulomatosa y aparentemente el ser humano y otros pocos animales, entre ellos los armadillos de nueve cintas (Dassypusnovemcinctus), son los únicos hospedadores susceptibles a la infección natural por Paracoccidioides.Paracoccidioideses un hongo con dimorfismo térmico que presenta 2 morfotipos, una forma parasitaria levaduriforme a 35-37ºC y una forma saprofíticamiceliala temperatura ambiente o por debajo de los 28ºC. Por lo tanto, en la naturaleza está la fuente de infección donde Paracoccidioidesse halla en su fase filamentosa siendo ésta la forma infectante para el ser humanoa través de los propágulos aéreos del hongo (micelio, clamidoconidios o conidias). La puerta de entrada al organismo humano es la vía inhalatoria.Paracoccidioides es endémico en las zonas tropicales húmedas. Desafortunadamente ha sido identificado raramente en la naturaleza, por lo que su nicho ecológico no está completamente conocido y, consecuentemente, no se han podido implementar medidas para su control.En Argentina existen dos áreas endémicas de PCM, una en el nordeste (NEA) que comprende las provincias de Formosa, Chaco, Misiones, Corrientes, parte de Santiago del Estero, norte de Santa Fe y Entre Ríos, siendo el Chaco la provincia con mayor incidencia de PCM. La otra, en el noroeste que abarca parte de la provincia de Salta y el este de Jujuy.Las formas clínicas de la PCM van desde la infección subclínica,hasta formas progresivas diseminadas graves y fatales con el compromiso de varios órganos.En la mayoría de los casos, luego de la inhalación del hongo se presenta una infección asintomática que suele entrar en latencia. La PCM se inicia entonces como una infección pulmonar primaria que, generalmente, pasa inadvertida pero puede diseminarse por vía linfática o sanguínea. Las formas clínicas se clasifican en: Infección (subclínica)y PCM enfermedad donde se discriminan la forma aguda o subaguda (Tipo juvenil), la forma crónica (Tipo adulto) y la forma residual.La forma crónica representa aproximadamente el 90% de todos los casos informados de PCM, la cual se presenta con compromiso pulmonar primario y manifestaciones extra-pulmonares secundarias. El pronóstico de la enfermedad depende de la gravedad, así como de las enfermedades concomitantes existentes. La presentación aguda infanto-juvenil tiene mayores tasas de mortalidad y la presentación crónica mayores secuelas a largo plazo e incluso invalidante.Aunque hombres y mujeres se infectan en la misma proporción, el desarrollo de la PCM predomina, con más del 90% de los casos, en el sexo masculino adulto con relaciones muy variables según los informes de distintos países. La evolución es de progreso lento y las manifestaciones clínicas se presentan varios meses, años o hasta décadas después de la infección primaria.En PCM aún no se conocen marcadores tempranos de enfermedad. El diagnóstico de la PCM se basa en la identificación y el cultivo del Paracoccidioides y la detección de anticuerpos por métodos serológicos. La visualización directa del hongo suele lograse con el examen en fresco e histopatológico con alta sensibilidad pero depende mucho del tipo de muestra, de las manifestaciones clínicas y del status del tratamiento. Por el contrario, el cultivo del hongo es menos sensible y puede llevar 20 a 30 días en crecer.El diagnóstico serológico, utilizando el antígeno Gp43 (glicoproteína de 43 KDalton) es, hasta el momento, una de las herramientas más importantes para llegar al diagnóstico en cualquiera de sus formas clínicas, como así también, para el seguimiento de la respuesta al tratamiento.Hasta el año 2006 se consideraba que la PCM era producida sólo por Paracoccidioides brasiliensis pero, análisis de relaciones filogenéticas por concordancia genealógica demostraron que Paracoccidioides conformaba un complejo de especiescrípticas que incluye, por el momento, 3 grupos filogenéticos, P. brasiliensis S1, P. brasiliensisPS2 y P. brasiliensis PS3. Por otro lado, en base a datos genómicos pero también morfológicos, se propuso una nueva especie denominada P. lutzii, filogenéticamente distante de P. brasiliensis. En el NEA la PCM históricamente se presentó con la forma crónica del adulto, pero en los últimos años se ha observado la reemergencia de esta enfermedad con un aumento de la incidencia yun amplio espectro de manifestaciones clínicas, incluyendo manifestaciones muy poco frecuentes. Junto a esto, se detectaron casos de formas subagudas infanto-juveniles, algunas progresivas y muy severas. Un importante porcentaje de casos de ambas formas clínicas tuvieron serología negativa y, por otro lado, si bien la PCM tradicionalmente afecta a la población de áreas rurales,muchos de ellos fueron casos totalmente urbanos donde el paciente no refiere contacto con el ámbito rural.El descubrimiento de que Paracoccidioides incluye varios genotipos y especies, podría ser una de las explicaciones para las variantes observadas. Poco se sabe sobre la distribución geográfica de los genotipos y especies de Paracoccidioides, menos aún en Argentina. Este desconocimiento tal vez sea el responsable de lo problemático que ha sido y sigue siendo el diagnóstico. La baja sensibilidad de los métodos convencionales en determinados casos y la falta de reacción antígeno-anticuerpo de otros pueden generar subdiagnóstico de la PCM y, en el caso de las formas infanto-juveniles, una mortalidad mayor a la esperada.Algunos autores ya han informado diversas peculiaridades regionales en el diagnóstico, las manifestaciones clínicas y el tratamiento de la PCM, incluyendo formas inusuales de PCM que podrían estar relacionadas con la nueva clasificación de Paracoccidioides. El impacto clínico y la problemática del diagnóstico serológico, como consecuencia de esta diversidad genotípica, todavía no han sido evaluados pero es indudable que señala un alerta a resolver.Es muy posible que las pruebas serológicas contra P. brasiliensis sean eficaces solamente con algunos, pero no con todos los genotipos y especies, por la posible falta de reconocimiento de anticuerpos al usar el inadecuado exoantígeno para la prueba serológica. La problemática que presenta hoy la PCM debe ser considerada un alerta de salud pública.La PCM actualmente podría considerarse entre las enfermedades olvidadas. Ya en Brasil, se ha hecho hincapié en su condición de enfermedad descuidada debido a la amplia dimensión que ha cobrado como un problema de salud.Sin duda, estas observaciones necesitan una urgente investigación con el fin de explorar rápida y específicamente para detectar las especies de Paracoccidioides circulantes y, a partir de este conocimiento, determinar cuál es la situación epidemiológica actual en Argentina y las características de la misma para mejorar los métodos diagnósticos y terapéuticos.

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