Artritis séptica por Staphylococcus aureus oxacilino resistente con sensibilidad disminuida a vancomicina.

PERAZZI, B.; BELLO, N.; CUIROLO, A.; DI GREGORIO, S.; VAY, C.; MOLLERACH, M.; FAMIGLIETTI, A.; LASALA, MB.

Buenos Aires

Congreso; 13º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas. 2010; 2010

Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. UBA

Introducción: Staphylococcus aureus es un patógeno frecuente en infecciones de la comunidad y asociadas al cuidado de la salud(AC), que ha presentado recientemente modificaciones genotípicas y fenotípicas que requieren reformular las estrategias terapéuticas. Se presenta un caso que reúne las dificultades actuales en el manejo de estas infecciones.Caso clínico: Varón de 30 años LMA M4 en 2007.Remisión completa.Plan de tx halogeneico de MO.Dolor de tobillo derecho de 40 días de evolución, impotencia funcional 48 hs previas. Dx:sepsis con probable foco articular,hemocultivos(HMC)(muestra1)y le inician tto con Piperacilina/Tazobactam. Es derivado al Htal.Se toman HMC(muestra2)y se realiza punción articular.Se indica vancomicina(VAN)(30 mg/kg/día).Se aísla del líquido articular(muestra3) SAOR-1 sensible a:amicacina, eritromicina, doxicilina,tigeciclina,rifampicina(RIF),cotrimoxazol,VAN,teicoplanina,levofloxacina,ciprofloxacina (CIP)y linezolide, con concentración inhibitoria mínima(CIM)y concentración bactericida mínima(CBM)de VAN:0,5 µg/ml y 16 µg/ml respectivamente.HMC(muestra 1)2:2 para SAOR. Se agrega amicacina 5 días. Al 7mo día artrotomía con limpieza quirúrgica (muestra 4)en la que se aísla SAOR-1(mismo antibiotipo).Se agrega RIF15 días. HMC control negativos.Presenta evolución tórpida con persistencia de registros febriles y desecreción purulenta. Requiere seis limpiezas quirúrgicas. Muestra 5-10:se aísla SAOR-2 CIM de VAN de 1,0 µg/ml y CBM de 128 µg/ml(36 días de VAN) resistente a RIF, por lo que se suspende.La velocidad bactericida del suero mostró bactericida a las 24 horas. Se indica clindamicina(CLI) y se agrega CIP. ETE:descarta endocarditis. RMN de tobillo y A/P:osteomielitis. Tto:VAN(54 días), CLI(27 días),CIP(10 días). Se rota a linezolide y levofloxacina, vía oral(28 días) y se indica cámara hiperbarica. Buena evolución. SAOR-1y SAOR-2 presentaron el gen mecA y no se detectó laleucocidina de Panton-Valentine, ni el cassette IV y V por métodos moleculares. En el análisis poblacional SAOR-1 desarrolló hasta 3 µg/ml de VAN y SAOR-2 hasta 6 µg/ml. La electroforesis de campo pulsado mostró relación clonal.Conclusiones: Los hallazgos de laboratorio revelan la probable presencia de una cepa heteroVISA seleccionada intratto con VAN, a confirmarse por Microsc.electrónica. El correcto manejo de las infecciones por SAOR requiere la determinación de CIM y dosaje de VAN en el valle, dado que el éxito terapéutico depende de la relación área bajo la curva/CIM mayor a 400 o una cc en el valle de VAN (15-20 mg/dl). CIM entre 4-8 µg/ml definen sensibilidad intermedia a VAN(VISA) yCIM mayor o igual a 16 µg/ml resistencia(VRSA). Estas CIM alejan el éxito terapeutico. CIM(1-2 µg/ml) no descartan la presencia de cepas heterogéneas que obligan también a plantear el uso de otras drogas para evitarfallas en el tto y la generación de resistencia.