Cáncer Colorrectal

ANTELO, MARINA; ANTELO, PABLO

Actualizaciones en Gastroenterología

Arcaida

Lugar: Buenos Aires, Argentina; Año: 2009;

El cáncer colorrectal tiene un papel primordial en la salud pública, y ha sido centro de la investigación clínica y básica durante los últimos 25 años; hoy en día, se sabe más de la biología y de las características clínicas de este tumor que de cualquier otra neoplasia del tubo digestivo, y posiblemente, de cualquier otro tumor del género humano. Incidencia y Mortalidad: El cáncer colorrectal (CCR) ocupa el segundo lugar en incidencia y mortalidad por cáncer en la mayoría de los países desarrollados; cada año, un millón de personas en el mundo desarrolla una neoplasia colorrectal, y el 50% muere dentro de los 5 años del diagnóstico. En Argentina, la incidencia (casos nuevos por 100.000 habitantes) de esta neoplasia es 41.3 en hombres y 33.5 en mujeres. Cuando se consideran ambos sexos conjuntamente, el CCR es la segunda causa de muerte por cáncer en nuestro país, siendo en mujeres precedido por el cáncer de pulmón, y en hombres por pulmón y próstata. Localización: Más de la mitad de estos tumores se localizan en el colon izquierdo; la mayoríaasienta en el recto (40%) y sigma (30%), siendo menos frecuente en ciego (10%), colon ascendente (10%), transverso (5%), y descendente (5%). Sobrevida: La sobrevida del cáncer colorrectal depende fundamentalmente del estadío tumoral al momento del diagnóstico. Así, de acuerdo a la clasificación TNM, la supervivencia a 5 años en el estadío I, II, III y IV es respectivamente del 95-100%,70-85%, 40-60% y 5-15%. Más de la mitad de estos tumores se diagnostican en estadíos avanzados (estadío I: 14%, II: 28%, III: 21% y IV: 37%), motivo por el cual la sobrevida global a 5 años del cáncer colorrectal sigue siendo muy baja. Anatomía Patológica: La mayoría de los tumores colorrectales son adenocarcinomas (>95%) y representan una transformación maligna de un adenoma preexistente. Generalmente esto ocurre en el contexto de lesiones polipoideas; sin embargo, los cambios adenomatosos también pueden ocurrir, aunque con menor frecuencia, sobre mucosa plana, siendo la secuencia adenoma-carcinoma en estos casos más breve. La mayoría de los adenocarcinomas de colon son moderadamente o bien diferenciados y secretan escasa cantidad de moco; alrededor del 20% de los mismos son pobremente diferenciados o indiferenciados, algunos (10-20%) producen una importante cantidad de moco y son llamados mucinosos o coloides, y en menor cantidad, presentan células en anillo de sello. La mayoría de los tumores colorrectales malignos son esporádicos; el 90% de los mismos ocurre en personas mayores de 50 años con un riesgo acumulado de toda la vida, el sexo masculino, la dieta rica en grasas, la obesidad, la diabetes, el tabaquismo, el alcohol, y la historia personal de pólipos adenomatosos, aumentan el riesgo de padecer CCR. Por otro lado, el 25% de los casos de CCR ocurre en individuos con antecedentes familiares de pólipos adenomatosos y/o CCR. El 15-20% de estos se denominan genéricamente CCR familiar, y constituyen una entidad diferenciada de los tumores esporádicos; se presentan con uno o más familiares de primer o segundo grado afectados, pero sin un síndrome genético claro ni mutaciones germinales identificadas hasta el momento. El restante 5% de pacientes con CCR y antecedentes familiares ocurre en el contexto de dos enfermedades hereditarias, llamadas Síndrome de Lynch (HNPCC o cáncer colorrectal hereditario no polipósico - 2-5%) y Poliposis Adenomatosa Familiar (PAF - 1%); ambas presentan un patrón de herencia autosómica dominante y la posibilidad acumulada de padecer CCR a lo largo de la vida del 80-100%. Las enfermedades inflamatorias intestinales (colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn) constituye el último grupo de riesgo para CCR y representa el 1% del mismo. Pesquisa y Diagnostico: Existen cuatro grandes grupos de pacientes a contemplar cuando se habla de pesquisa y diagnóstico del cáncer colorrectal. El primero involucra a pacientes asintomáticos, con riesgo promedio, en quienes se aplican medidas de pesquisa o “screening”; es decir, el examen de individuos mayores a 50 años de edad sin síntomas ni antecedentes personales ni familiares de CCR. Existen varios métodos propuestos para tal efecto: el estudio de la sangre oculta en materia fecal (SOMF), la rectosigmoidoscopía (RSC), el estudio radiológico del colon por enema de doble contraste, y la colonoscopía. El segundo grupo está representado por pacientes asintomáticos con SOMF positiva, o hallazgos patológicos en el colon por enema o la RSC; en ellos debe realizarse una colonoscopía. El tercer grupo se refiere a pacientes con riesgo moderado o alto para padecer CCR (Antecedentes familiares de primer grado de CCR, enfermedades hereditarias-HNPCC y FAP-y Enfermedades inflamatorias intestinales); en ellos se recomienda la vigilancia del CCR mediante la colonoscopía, variando el intervalo de dicho estudio según su riesgo personal. El último grupo involucra a los pacientes con síntomas y sospecha de cáncer colorrectal; en todos ellos, salvo que se presenten con un cuadro de obstrucción o perforación intestinal, la colonoscopía es el único método diagnóstico válido. Por último, cualquiera sea el método utilizado, siempre debe realizarse un tacto rectal. Estadificación: En un intento de crear categorías más uniformes, la Unión Internacional Contra el Cáncer (UICC) ha clasificado a los tumores según el sistema TNM (Tumor -Node o Ganglios - Metástasis), utilizado en la actualidad para clasificar todos los tumores colorrectales. Así, Tis se refiere a carcinoma in situ, T1 indica invasión de la submucosa, T2 invasión de la muscular propia, T3 invasión a través de la muscular propia hasta la subserosa (en cáncer de recto: tejidos perirectales), y T4 invasión a órganos o tejidos circundantes (en cáncer de recto: órganos de la pelvis). N1 se refiere a invasión ganglionar local (1-3 ganglios), y N2 metástasis en ≥4 ganglios regionales; por último, M1 indica metástasis a distancia. Los estadíos (I, II, III y IV) se definen según la combinación del T, el N y el M y sirven para pautar el tipo de tratamiento y el pronóstico. Tratamiento: El tratamiento de elección del cáncer colorrectal es la resección quirúrgica, aunque algunos pacientes con enfermedad metastásica podrían beneficiarse únicamente con tratamiento sistémico paliativo. Los factores pronósticos que dependen de la cirugía son la experiencia del cirujano y del centro, los márgenes de resección libres de enfermedad y la linfadenectomía amplia de ganglios regionales, que incluye la escisión completa del mesorecto en los tumores rectales. Actualmente se recomienda como mínimo la identificación de 12 ganglios en la pieza quirúrgica, para evitar la subestadificación del tumor y definir con mayor exactitud que pacientes se beneficiarían con quimioterapia adyuvante. El abordaje quirúrgico depende de la localización del tumor; los tumores localizados en el ciego, colon derecho, ángulo hepático y colon transverso son tratados con una hemicolectomía derecha. Los tumores entre el ángulo esplénico y el colon sigmoides son tratados con una hemicolectomía izquierda, y los de sigma se tratan con una resección segmentaria (resección anterior baja) y anastomosis terminoterminal con preservación del recto; en todos los casos debe realizarse la disección amplia de los ganglios mesentéricos, y en los tumores de sigma, incluir los ganglios hipogástricos. En pacientes con estadío I la cirugía es el tratamiento único y definitivo. La quimioterapia adyuvante en estadíos II del cáncer de colon es todavía controversial; se está investigando si podría beneficiar a un subgrupo de pacientes con mayor riesgo de recurrencia (tumores con estabilidad microsatelital o pérdida de heterogenicidad del cromosoma 18q). Por otro lado, en pacientes con estadío II de alto riesgo (T4, histología con factores de mal pronóstico, bajo número de ganglios en la pieza quirúrgica y/o tumores que debutan con cuadros de oclusión /perforación) se aconseja discutir la realización de quimioterapia adyuvante. En los pacientes con cáncer de colon estadío III está indicado el tratamiento con quimioterapia adyuvante (con 5 fluorouracilo y oxaliplatino, y su forma oral, el capecitabine), ya que el mismo prolonga la sobrevida de éstos pacientes. La disponibilidad actual de nuevas drogas para el tratamiento de enfermedad metastásica irresecable (estadío IV), ha aumentado la sobrevida de estos pacientes de 24 meses. Los modernos agentes podrían, también, ofrecer a los pacientes con enfermedad metastásica irresecable una reducción significativa de las lesiones y la posibilidad de acceder en un segundo tiempo a una resección quirúrgica con intento curativo. Las decisiones sobre el momento adecuado de la intervención quirúrgica y el tratamiento oncológico indicado deben ser discutidas en forma interdisciplinaria y periódica, teniendo en cuenta el estado general del paciente, las características del tumor y la respuesta al tratamiento oncológico.