¿Es el ácido ursodesoxicólico siempre perjudicial en colestasis obstructivas?: Una reevaluación a propósito de un caso de obstrucción biliar maligna

BESSONE F.; ROMA M.G.

Buenos Aires

Congreso; XVIII Congreso Argentino de Hepatología; 2015

Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades Hepáticas (AAEEH)

Antecedentes. El ácido ursodesoxicólico (AUDC) es el agente terapéutico de primera elección para la mayoría de las hepatopatías colestásicas, en gran parte debido a su capacidad para contrarrestar los efectos deletéreos de los ácidos biliares sobre la integridad hepática, así como por sus propiedades inmunomoduladoras.Por lo tanto, es predecible que tenga efectos beneficiosos en colestasis obstructivas, donde se alcanzan los máximos niveles tóxicos de ácidos biliares endógenos, asociados a marcados fenómenos inflamatorios. Sin embargo, la administración de AUDC suele estar contraindicada en colangiopatías obstructivas debido al alegado riesgo de alteración de la integridad biliar secundaria al aumento de presión intraluminal asociado a su efecto colerético.Caso clínico. Un paciente de 83 años con antecedentes de adenocarcinoma de colón se presentó a la primer consulta debido a que un laboratorio de control post-quimioterapia mostró elevaciones moderadas de FAL y GGT, sin evidencias constatables de fenómenos obstructivos por tomografía axial computada (ausencia de tumores hepáticos y adenopatías abdominales, y conductos biliares de calibre normal). Dado que ambas enzimas, y también las transaminasas, se elevaron significativamente en un laboratorio realizado 3semanas después (ver tabla), se estableció el diagnóstico presuntivo de colestasis intrahepática secundaria a la quimioterapia recientemente recibida, por lo que se prescribió AUDC a dosis diarias moderadas (8 mg/Kg de p.c.). La integridad hepática fue marcadamente protegida por AUDC, como lo indicó la disminución de los niveles séricos de todas las enzimas hepáticas estudiadas alo largo del período de tratamiento (aprox. 2 meses); incluso, el efecto beneficioso se vio acrecentado al aumentar la dosis de AUDC a 12 mg/Kg de p.c. Dado que, a pesar de la preservada integridad hepática, los niveles séricos debilirrubina y ácidos biliares continuaron aumentando incesantemente, se sospechó, y constató posteriormente por colangioresonancia, la existencia de una obstrucción biliar maligna extrahepática de rápida evolución, cuyos efectos deletéreos sobre el parénquima hepático habían sido extensivamente protegidos por el AUDC.Conclusiones. 1. Este caso documenta, por primera vez en humanos, que dosis moderadas de AUDC pueden prevenir significativamente el daño hepático asociado a una obstrucción biliar. 2. Este hallazgo puede contribuir a definir con mayor precisión la relación riesgo-beneficio de la utilización del AUDC en colangiopatías asociadas aprocesos obstructivos. 3. Nuestro reporte alerta acerca de la necesidad de investigar la existencia de un proceso obstructivo biliar en pacientes bajo tratamiento con AUDC que manifiesten un patrón bioquímico paradójicamente disociado, con aumento de los niveles séricos de bilirrubina y ácidos biliares a pesar de una disminución de transaminasas y enzimas marcadoras de colestasis. E Evolución de los marcadores séricos de daño hepático antes y después de la administraciónde AUDC a un paciente con obstrucción biliar maligna.  Parámetros bioquímicos séricos (x LSN) 1º consulta Pre-AUDC (3 semanas después) + AUDC (8 mg/Kg/día) + AUDC (12 mg/Kg/día) FAL 5,9 22,1 13.6 10,5 GGT 3,0 10,7 3,3 2,0 ALT 0,8 6,4 1,7 1,9 AST 0,6 3,1 1,4 1,6 Bilirrubina total 0,8 2,0 10,0 32,6 Ácidos biliares N.D. 0,3 8,9 15,0