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El presente documento ha tenido como objetivo central el estudio del funcionamiento de EsSalud y los desafíos para que esta institución se articule con el resto del sistema de salud del Perú en el cumplimiento de los objetivos vinculados con el logro de la cobertura universal de los servicios de salud. En consecuencia, los diferentes aspectos analizados han debido tomar como referencia el funcionamiento del sistema de salud peruano en su totalidad. A continuación, se enumeran los principales rasgos estilizados que caracterizan al sistema de salud peruano y los desafíos que deberán ser enfrentados con el fin de mejorar su eficiencia, el impacto distributivo y para alcanzar la cobertura universal. Estos rasgos y desafíos son analizados en detalle a lo largo de este documento. Quince rasgos estilizados del sistema de salud peruano 1. Perú se encuentra en un proceso de transición demográfica 2. El gasto en salud, en especial el público, es sumamente reducido 3. El gasto de bolsillo es excesivo 4. Una parte importante del gasto de bolsillo está destinada a la compra de medicamentos y servicios de diagnóstico 5. Los recursos humanos y de infraestructura con que cuenta el sector parecen insuficientes y dispersos institucionalmente 6. La disponibilidad de recursos presenta grandes brechas regionales 7. Se presentan importantes restricciones en el acceso a los servicios, por diversas causas 8. La cobertura de seguros de salud ha aumentado durante la última década 9. La cobertura de EsSalud ha crecido, pero aún es baja 10. Las mayores deficiencias de cobertura de salud se registran en los sectores de ingresos medios 11. El sistema se caracteriza por un elevado grado de fragmentación institucional, fuente de inequidades e ineficiencias 12. La fragmentación de coberturas también se manifiesta en el interior de EsSalud 13. Se evidencian otros mecanismos de discriminación por ingresos en EsSalud 14. En el gobierno de EsSalud existe fragmentación 15. Como rasgo de un país desigual, el sistema ha desarrollado una gran fragmentación regional Quince desafíos y recomendaciones para alcanzar la cobertura universal, con especial referencia al papel de EsSalud 1. Aseguramiento universal 2. Definir con especial cuidado las medidas de transición 3. Reducir los gastos de bolsillo 4. Revisar la política de copagos 5. Mejorar la regulación del sector privado, en especial, del productor de medicamentos y aparatos de alta tecnología 6. Aumentar el financiamiento público para el sector 7. Incrementar los recursos tributarios. 8. Mejorar la dotación de recursos humanos en el sector 9. Levantar restricciones en el acceso a los servicios 10. Desarrollar políticas para eliminar las brechas regionales 11. Construir redes de atención 12. Coordinar y posteriormente integrar las diferentes partes del sistema 13. Expandir la cobertura de seguros 14. Mejorar el diseño del gobierno del sector y de EsSalud en particular 15. Aprovechar el bono demográfico El papel de EsSalud en la política de cobertura universal incluye el fortalecimiento de las acciones tendientes a dar efectiva cobertura a los hogares de los trabajadores formales y de todos aquellos que poseen capacidad contributiva. Solo de esta manera se podrá liberar espacio fiscal para que el Estado pueda subsidiar los sectores que presentan escasa capacidad de pago. Por otra parte, debería evaluarse de manera conjunta con las autoridades de los Ministerios de Salud y de Economía y Finanzas la conveniencia de introducir algún esquema tributario especial con el propósito de atender la situación de los pequeños contribuyentes y de los trabajadores informales con capacidad de pago que, hasta el momento, se encuentran fuera de la economía formal. También resulta imperioso lograr que la cobertura que brinda EsSalud no requiera pagos de bolsillo por parte de sus afiliados, sin dejar de reconocer que, en situaciones específicas, la política de coseguros puede ser una ayuda para moderar la demanda y hacer más eficiente la gestión. Pero en los casos en que esto ocurra, las autoridades de EsSalud deberán tener especial cuidado en evitar efectos no deseados sobre la cobertura. Por otra parte, si bien los problemas de desequilibrios regionales del Perú exceden el ámbito de influencia del Seguro Social de Salud, debe evitarse que la presencia de EsSalud en los territorios agrave las diferencias entre regiones que presentan diferente desarrollo relativo e, incluso, es deseable que pueda servir para reducir disparidades. En el camino hacia la cobertura universal, EsSalud debe profundizar sus lazos hasta integrarse con las restantes modalidades de provisión pública de salud. Esto incluye mecanismos de coordinación e intercambio de prestaciones y articular con el Ministerio de Salud la política de compra de medicamentos, tecnología y contratación de servicios. En este esquema, EsSalud podrá servir como empresa testigo y ayudar a regular el sector privado. Finalmente, el presente estudio enfatiza el hecho de que la transición será necesariamente extensa y no ajena a replanteos, toda vez que los cambios en el entorno macroeconómico o del mercado así lo demanden. Pero aun así lo que no deberá perderse de vista durante el proceso es el objetivo final deseado, pues de manera paulatina, EsSalud deberá participar en la construcción de redes de atención pública sanitaria.