Enfermedad de Alzheimer: Nuevos Paradigmas Diagnósticos

ALLEGRI RF, VAZQUEZ S, SEVLEVER G.

Polemos

Lugar: Buenos Aires; Año: 2013 p. 271

978-987-649-051-1

En los últimos años, el aumento de la expectativa de vida ha llevado a que aquellas patologías neurodegenerativas poco frecuentes como la enfermedad de Alzheimer pasaran a ser altamente prevalentes (2% a los 60 años, 40% a los 80 años) (Arizaga, 2005; Fratiglioni y Rocca, 2001). En nuestro país se estima que aproximadamente 500.000 paciente padecen Alzheimer (Pages Larraya y cols., 2004; Arizaga y cols., 2005) y la tendencia actual es el diagnóstico temprano y el manejo integral tanto del paciente como de su familia (ADI, 2011). Debido a que la enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia y que los cambios cerebrales comienzan hasta 25 años antes de que aparezcan los primeros síntomas de la enfermedad (Bateman y cols., 2012), es de esencial importancia realizar el diagnóstico precoz, es decir, el estadio pre-demencia de la enfermedad también llamado Trastorno Cognitivo Leve, caracterizado principalmente por déficits de memoria (Russo y Allegri, 2012). En la actualidad, el diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer (EA) se basa en los Criterios revisados de la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV-TR) (APA, 2000) y los criterios clínicos de diagnóstico propuestos en 1984 por el Instituto Nacional para los Desórdenes Neurológicos y los Desórdenes Relacionados (NINCDS-ADRDA) de Estados Unidos (McKhann G, 1984). Estos criterios determinan un proceso diagnóstico de dos etapas, donde inicialmente se identifica un síndrome demencial y luego se aplican los criterios basados en características clínicas del fenotipo de la EA. Estos  criterios apoyan un diagnóstico probabilístico de EA dentro de un contexto clínico en ausencia de un biomarcador diagnóstico definitivo (Dubois B, 2007). El diagnóstico definitivo solo era posible con la confirmación anatomopatológica (McKhann G, 1984). En los últimos años las Evaluaciones Cognitivas, las Neuroimágenes tradicionales (RNM de encéfalo), las rutinas de laboratorio, los estudios de líquido cefalorraquídeo (Aβ42, tau y tau-f) y los genéticos disponible según los casos para diagnosticar tempranamente según los nuevos estándares internacionales la causa del deterioro cognitivo (Albert y cols., 2011; McKhann y cols. 2011) Mediante los estudios por imágenes con Tomografía Computada por Emisión de Positrones (PET) de encéfalo con biomarcadores para identificar depósitos de sustancia amiloide en el cerebro y otros medios diagnósticos, se puede hoy en día identificar en forma temprana aquellos pacientes que pueden desarrollar Alzheimer (Albert y cols., 2011; McKhann y cols., 2011), posibilitándole tanto a ellos como a sus familiares planificar el futuro, beneficiarse de los tratamientos disponibles, controlar los factores de riesgo, favorecer los factores de protección y ayudar a identificar fuentes de información y soporte (ADI, 2011) . Si bien los criterios disponibles para el diagnóstico de la EA fueron adoptados ampliamente por toda la comunidad médica y científica, y sirvieron de base para el desarrollo de los conocimientos actuales  de la enfermedad, tienen una vigencia de más de 25 años y tienen algunas limitaciones principalmente a causa del menor conocimiento que se tenía de la enfermedad cuando se publicaron (DeKosky ST, 2011). El progreso en el conocimiento científico en el campo de las demencias, particularmente en la EA, incluyendo aspectos clínicos, neuropsicológicos y genéticos de la enfermedad; el desarrollo de biomarcadores específicos del proceso fisiopatológico y la aparición de propuestas para los criterios diagnósticos para fases tempranas de la enfermedad, como el deterioro cognitivo leve (Petersen RC, 1999) o EA prodrómica (Dubois B, 2000) constituyeron las bases para la revisión de los criterios diagnósticos actualmente en uso y la publicación de nuevas recomendaciones. En abril del 2011 fueron publicados "on line" los nuevos criterios y recomendaciones para el diagnóstico de la Enfermedad de Alzheimer desarrollados por tres grupos de trabajo dirigidos por el Instituto Nacional del Envejecimiento y la Asociación de Alzheimer de los EEUU. Los grupos de trabajo publicaron cuatro artículos (Albert MS, 2011; Jack CR Jr, 2011; McKhann GM, 2011; Sperling RA, 2011) incluyendo los criterios diagnósticos clínicos de la demencia por EA y el deterioro cognitivo leve debido a la EA; y una agenda de investigación para la fase preclínica de la enfermedad. También propusieron una agenda de investigación para la aplicación de biomarcadores tanto en la fase de demencia como en la fase sintomática predemencia conocida como deterioro cognitivo leve en el contexto clínico. A partir de julio del 2011, las recomendaciones preliminares para el diagnóstico neuropatológico de la Enfermedad de Alzheimer, se encuentran disponibles . El diagnóstico temprano de estos pacientes es clave dado que si logramos retrasar 5 años el comienzo o evolución de la enfermedad de Alzheimer se reduce el 50% la prevalencia de la misma (Brookmeyer y cols, 1998) . El costo mundial anual estimado de la demencia en el 2010 fue de US$604 billones, este corresponde al 1% del producto bruto interno de los países. Si la demencia fuera un país es la 18 economía del mundo ubicada entre Turquía e Indonesia. Si fuera una empresa la renta sería superior a la de Wal-Mart (US$414billones) y Exxon Mobil (US$311 billones) (ADI, 2010). En EEUU cada 6 meses de retraso del inicio y de la progresión de la enfermedad corresponde a un ahorro proyectado a 10 años de$ 4.7billones de dólares y cerca de $18billones en 50 años  (ADI, 2010; Brookmeyer y cols., 2007; Getsios y cols, 2012). En nuestro país el costo anual por paciente está calculado en 2816$ mensuales en las formas leves a 7926$ mensuales en pacientes institucionalizados (cálculos realizados al menor valor del mercado de las prestaciones) (Allegri y cols., 2007; Castro y cols., 2010; Rojas y cols., 2011). Las medicaciones y medidas preventivas actuales usadas tempranamente retrasan aproximadamente 2 años (en 10 de promedio) la evolución de la enfermedad (Brookmeyer y cols., 2001, Feldman y cols., 2007). ·         Si retrasamos 2 años la institucionalización de los pacientes implica en un paciente en Argentina un ahorro de 43.000$ al año. ·         Si retrasamos 2 años el uso de medicaciones psicotrópicas se ahorra 28.000$ año. La Iniciativa de Neuroimágenes en Enfermedad de Alzheimer ADNI, (de su sigla en inglés, Alzheimer?s Disease Neuroimaging Initiative) es un protocolo observacional prospectivo multicéntrico que tiene como objetivo a nivel global la caracterización de biomarcadores clínicos, neuropsicológicos, genéticos, imagenológicos y bioquímicos que permitan detectar fehacientemente qué pacientes con quejas cognitivas presentan riesgo de desarrollar demencia de tipo Alzheimer(Mueller et al., 2005; Weiner et al., 2010; Weiner et al., 2012). El protocolo, financiado por el Instituto Nacional de Envejecimiento y el Instituto Nacional de Imágenes Biomédicas y Bioingeniería del Instituto Nacional de Salud (NIH, de su sigla en inglés National Institutes of Health) de los Estados Unidos es uno de los mayores proyectos en neurociencias solo homologable al proyecto del genoma humano. Toda esta problemática ha llevado este año 2012 a que la Organización Mundial de la Salud (World Health Organization)  en conjunto con la Sociedad Internacional de Alzheimer (Alzheimer´s Disease International) publicaran el reporte "Dementia: a public health priority" destacando la importancia de tomar acciones tempranas en esta patología en los distintos actores involucrados en el manejo de estos pacientes (WHO y ADI, 2012).