Comentarista de los autores Daniel Maceira (CEDES/CONICET) y Pedro Kremer. Trabajo: “Evaluación de una experiencia de aseguramiento social en la Provincia de Buenos Aires: Impacto sobre el modelo de atención”.

MOSCOSO, NEBEL - LAGO, FERNANDO

Cordoba

Congreso; XLIII Reunión Anual de la Asociación Argentina de Economía Política (AAEP),; 2008

UNC

El trabajo realizado por Daniel Maceira y Pedro Kremer analiza el desempeño del mecanismo de seguro público implementado en el año 2001 por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. La evaluación del desempeño se realiza considerando 1.7 millones de consultas realizadas entre los años 2004, 2005 y 2006. Según los autores, dicho mecanismo de seguros incentiva, desde la oferta, los cuidados preventivos en los grupos prioritarios de la población. El análisis realizado por los autores constituye un aporte sumamente relevante dado que evaluar los resultados de un programa constituye una acción tan relevante como la implementación de los mismos. En este sentido, nos ha resultado enriquecedor realizar una lectura crítica del presente informe que evalúa la implementación de un seguro público en aquellos estratos de población que se encuentran en condiciones sociales y económicas vulnerables (principalmente por escasez de recursos y menores posibilidades de acceso). A la luz de colaborar con la línea de trabajo propuesta por los autores a continuación nos permitimos realizarles algunos comentarios. 1.      En primer lugar, ciertos errores mínimos de redacción: §         en el 4to. párrafo del punto 5. Resultados: Se observa a través del cuadro es que del total de población provincial.... §         en el 5to. párrafo del punto 5. Resultados: ….la posibilidad de que se presente un escenario en el cual no se hayan incorporado al programa departamentos que podrían haber sido beneficiarios si se considera su necesidad (creemos que es densidad) poblacional… §         en el 8vo. párrafo del punto 5.2 Evaluación de las consultas por tipo: En este caso se verifica es una reducción porcentual en la evolución de consultas sobre el total de aproximadamente un 56,72% siendo la caída más… §         en el 3er. párrafo del punto 5.2 Evaluación de las consultas por tipo: Las consultas que lograron una mayor expansión entre el inicio del programa hasta fines del 2006  son aquellas asociadas con salud sexual y reproductiva, en primer lugar, con un incremente del 7300% y en segundo lugar los controles de embarazo con un incremente… §         en el último renglón del cuadro Nº 1: Derivación al Odontología        8,4% §         en el 7mo. párrafo del punto 5.3 Implementación econométrica: …Queda entonces identificar cuáles fueron los factores incrementaron y estimularon dicha tendencia.. §         en el cuadro Nº 6 del punto 5.3 Implementación econométrica: Población si cobertura por CAPS Personas sin cobertura formal de salud por cada centro de atención primaria ** §         en el 2do. párrafo después del Cuadro Nº 6: En ellas se refleja que la atención de los centro s de atención primaria es eminentemente materno-infantil, siendo esta, al población objetivo del programa bajo análisis. §         en el párrafo anterior al Cuadro Nº 7: Ya se ha comentado que en el Seguro Público se encuentra  intencionalmente focalizado en aquellos municipios más §         en el Cuadro Nº 9: Consultas del seguro Consultas del seguro sobre consultas totale en el primer nivel del municipio. Año 2005*** 2.      En segundo lugar les realizamos ciertas sugerencias al texto en función de los hechos observados en la implementación del seguro público en el Municipio de Bahía Blanca[1]. §         En la página 3 se menciona que “el programa opera sobre niños hasta 4 años y mujeres embarazadas”, sin embargo en el Partido de Bahía Blanca el programa sólo estuvo activo para el primer grupo dado que nunca llegó la implementación de la segunda etapa del programa (nunca se otorgaron capitas para esta etapa). Si bien se registran incrementos en la demanda de atención de mujeres embarazadas esto hecho se lo podría adjudicar a una “demanda derivada” de la atención de niños y no a la efectividad del programa en este grupo, como ya mencionamos, inexistente. §         En el Marco Teórico se hace mención a la capacidad ociosa: “El objetivo de estos instrumentos es poder ampliar la cobertura, minimizar las ineficiencias asociadas normalmente con la capacidad ociosa de los prestadores públicos y aprovechar la existencia de dotaciones crecientes de profesionales de la salud para mejorar la cobertura oportuna de la población (PAHO, 1999)”. La implementación del SPS en el Municipio de Bahía Blanca se dio, en la mayoría de los casos, a través de profesionales de la salud (pediatras en un mayor porcentaje) que formaban parte de la planta permanente del personal de los CAPS. Lo que se observó fue que los profesionales brindaron la atención a los nuevos asegurados en el mismo horario en que concurren a los CAPS, con lo cual no se logró utilizar estos centros de atención en una mayor franja horaria y lograr así, el uso de la capacidad ociosa. A partir del mes en curso, la nueva propuesta del seguro público (ahora Seguro Familiar de Salud) es que los profesionales brinden la atención en contra turno. Bajo la nueva modalidad quienes acepten las capitas del seguro deberán brindar atención en los CAPS por 15/20 horas semanales (según el contrato firmado) fuera del horario habitual de trabajo. Una situación similar fue observada en los consultorios externos de los hospitales públicos en los que habían profesionales con asignación de capitas.  En estas instituciones tampoco se amplió el horario de atención y el uso de la capacidad ociosa. 3.      En tercer lugar trasmitimos algunas inquietudes que nos han surgido con la lectura del trabajo, principalmente en términos de los incentivos que puede generar el mecanismo de seguros analizado por los autores. Si los profesionales que recibieron las capitas (la mayoría pertenecientes al sector público) pueden atender a los pacientes asegurados por el seguro público en sus lugares de trabajo (básicamente CAPS y Hospitales Públicos, HP), ¿qué incentivos tienen a recibir los pacientes en sus consultorios privados cuyo costo de oportunidad es mayor que si los atienden en su lugar de trabajo? Si se da lo propuesto en el punto anterior y los pacientes son atendidos en los CAPS/HP cercanos a su domicilio[2] ¿cuál es el beneficio marginal de estar asegurado? es importante aclarar para este análisis que los asegurados no tuvieron un carné semejante a quienes poseen una obra social y por lo tanto pueden acceder a cualquier institución privada como beneficiarios de la Seguridad Social. Entre otras cosas, no tienen beneficios en la compra de fármacos ya que no pueden hacer uso de recetarios para obtener descuentos sobre precios (sí acceden a los fármacos provistos públicamente al igual que la población no asegurada por el SPS). Aún suponiendo que los profesionales reciban a los pacientes asegurados por el SPS en sus consultorios privados garantizándoles una atención de mayor calidad es necesario asumir que los pacientes “sin recursos” puedan “llegar” al consultorio privado. A priori es posible suponer que la ubicación geográfica de quiénes reciben este seguro (seguramente zonas marginales) no necesariamente coincide con la ubicación geográfica de los consultorios privados. Si esto ocurre ¿no se estaría generando una inequidad en el acceso desde el punto de vista geográfico? El sistema de pago capitado (con libertad de elección del profesional por parte del beneficiario) parece la mejor alternativa que incentiva la calidad ofrecida/promoción y prevención de la salud, y desincentiva potenciales sobreprestaciones por parte de los prestadores. Sin embargo dada la imposibilidad por parte de afiliado de evaluar la calidad ofrecida por el profesional cobra relevancia el tipo de auditoria propuesto por el programa.   En este sentido, sería interesante que los autores expongan en mayor detalle los mecanismos de auditoria implementados para minimizar los comportamientos oportunistas (subprestación principalmente). 4.      En cuarto lugar presentamos algunas inquietudes en base a conceptos vertidos en el trabajo. En el Cuadro Nº 1 se presentan los porcentajes de consultas correspondientes a los años 2004/5/6 sobre el total de las 1.700.000 consultas. Dado que en los años analizados continuó el proceso de empadronamiento sería interesante comparar si las variaciones en los porcentajes de consultas vertidos en el cuadro tienen relación (o no) con el incremento en el número de empadronados para los mismos años. Las cifras expuestas como “gasto total en salud” y como “gasto municipal” (según sean partidos incluidos/excluidos del seguro público) ¿reflejan la suma del gasto público y el gasto privado en salud o sólo reflejan recursos públicos? Dado el potencial efecto redistributivo del SPS nos parece importante que el documento aclare si estas cifras incluyen o no el gasto de bolsillo. Con relación a las brechas que muestran las cifras mencionadas de gasto en salud no queda claro si las mismas son posteriores o anteriores a la evaluación del programa realizada por los autores. Si fueran anteriores (previas al año 2004) sería interesante evaluar si se mantuvo/redujo la brecha para el año 2006 y en qué magnitud. Si los datos fueran actuales (o al menos del año 2006 como último año del periodo bajo análisis del trabajo) sería interesante mostrar en cuánto se redujeron tales diferencias con respecto a años previos. Con respecto a la Evolución temporal por tipo de consulta entre 2004 y 2006, se observa un incremento de las consultas hospitalarias, aunque menos que proporcional a las variaciones porcentuales de las consultas por prevención y curación. Los autores argumentan que esta evolución probablemente se encuentre asociada con el éxito de las estrategias de prevención, para dar un mayor sustento a esta posible relación causal sería interesante tener una información desagregada de las “causas/orígenes” de las hospitalizaciones ya que con la información disponible no resulta tan claro este argumento. 5.      Con respecto a la notación: En el punto 5.3 Implementación econométrica se utiliza una expresión para describir la maximización del beneficio del médico dada por: max π med = w (e.q), donde el salario es fijo e independiente del esfuerzo (e) o la cantidad de trabajo realizado (q).  Si el esfuerzo realizado y la atención de pacientes no representa un impacto favorable en la remuneración (lo cual podría interpretarse como variables que generan una desutilidad al médico) sugerimos que la forma de presentar el beneficio del médico no ponga al salario en función de e y q, podría tener el siguiente formato: max π med = [3]. 6.      Reflexiones finales: Finalmente queremos trasmitirles a los autores una inquietud. Simultáneamente al periodo que analizan la implementación del SPS (2004-2006) operó el Plan Federal de Salud (PFS) (2004-2007), el cual registró en la Provincia de Buenos Aires una variación porcentual de CAPS  cubiertas por el Programa Remediar cercana al 4% (56 CAPS en términos absolutos). Si las capitas fueron otorgadas en mayor medida a los profesionales que trabajan en los CAPS, ¿la medición de los resultados del SPS (en términos de consultas preventivas básicamente) no estaría reflejando también los resultados de la estrategia del PFS?   Aprovechamos para enviar a los autores nuestro cordial saludo,   Fernando Lago y Nebel Moscoso [1] La información suministrada en este punto proviene de la Secretaría de Salud del Municipio y no tenemos la información acerca de si los hechos observados pueden ser generalizados a lo ocurrido en otros partidos de la Provincia de Buenos Aires donde se implementó el SPS. [2] Es relevante considerar que el empadronamiento de la población a la que se le otorgó el seguro fue realizado, en la mayoría de los casos, por “manzaneras” y las cápitas de los profesionales que trabajan en los CAPS fueron en general otorgadas para quiénes viven en cercanías a estos centros de atención. [3] Sin embargo si suponemos que el salario es una suma fija no tendríamos variables a optimizar y podría escribirse simplemente, π med = w.