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En 1905 Folin describió que la dieta sin proteínas disminuye la excreción de urea en el hombre sano.(1) Desde entonces, históricamente, la restricción proteica comenzó a utilizarse con el objeto de atenuar los síntomas urémicos en la insuficiencia renal crónica terminal (IRCT)(2), empleándose con este único objetivo durante varias décadas en la era pre-dialítica. Pero ya en los 80s se observó que no sólo disminuía los síntomas urémicos sino que también demoraba el ingreso a diálisis aún en la IRCT. Nacía entonces el concepto de Progresión (3). A partir de entonces comenzó a emplearse en etapas cada vez más tempranas, con el objeto de enlentecer la evolución de la enfermedad hacia la IRCT. (Tabla 1) Su influencia favorable sobre la velocidad de progresión en distintas etapas de la enfermedad renal, ha sido descripta en humanos (3,4,5,6, 7,8,9, 10,11 ), demostrándose su efecto en la hemodinamia intrarenal tanto en estudios experimentales (12,13) como clínicos (11,14). Con el concepto de PROGRESIÓN, nacía una nueva denominación para la IRC: Enfermedad Renal Progresiva Crónica (ERPC), reservándose el término insuficiencia para estadíos más avanzados. Nacía también una nueva era llena de interrogantes, tales como: ¿ Cuál es el mecanismo de acción de la restricción proteica sobre la progresión? ¿Es efectiva en cualquier estadío de la evolución? ¿Tiene ésto relación con su mecanismo de acción? ¿cuándo iniciarla?. Intentaremos contestar algunos de ellos. ¿Cuál es el mecanismo de acción de la restricción proteica sobre la progresión? En 1987 (10) y 1992 (11), nosotros describimos un aumento de la Cr pl con disminución simultánea de la urea, que se produce ANTES del 4º mes de iniciada la restricción proteica. En 1994 uno de los estudios del grupo MDRD describía que el enlentecimiento de la progresión se observa DESPUÉS del 4º mes de iniciada la misma, sin describir los eventos hemodinámicos que la predecían, producidos entre los 0-4 meses de iniciada. (15) Ahora bien, tienen relación estos eventos.? Es decir: qué sustrato hemodinámico determina la primera observación (aumento de la Cr pl con disminución simultánea de la urea) y qué relación cronológica tiene con la segunda (enlentecimiento de la progresión)? Nosotros observamos que en pacientes adultos con Cr pl entre 1.8-4.4 mg/dl, una disminución moderada de IP (de 1.2±0.11 a 0.9±0.06 gr/k/d) determinaba un aumento de la Cr pl con disminución simultánea del FG (medido por CInulina).de @ 30%, a los 5.1±0.7 meses de iniciada, sin variaciones adicionales en los 6 meses siguientes. La magnitud de la caída del FG inducida por la restricción proteica, fue directamente proporcional al FG basal (pre dieta) pudiendo predecirse matemáticamente. Este fenómeno de caída del FG por efecto de la restricción proteica, fue interpretado por nosotros como FRENO de la hiperfiltración glomerular (HFG.) (14). Ahora bien, siendo la HFG un mecanismo compensador de las nefronas remanentes, su presencia denota reserva funcional renal. Al frenar la HFG con restricción proteica, se pone en reposo un mecanismo intrarenal, que, según la teoría hemodinámica, es uno de los mecanismos responsables de la progresión. Entonces: cuándo iniciar la restricción proteica? Si la HFG es el componente de la progresión factible de ser controlado con restricción proteica, demostrada la presencia de HFG, se está en condiciones de justificar el inicio de la restricción. Una vez resuelto el inicio de la misma, debemos evaluar cuánto aportar, los límites y los riesgos En este punto, es útil recordar algunos conceptos básicos de nutrición . Se denominan: Requerimiento: a la cantidad mínima necesaria de un nutriente para asegurar equilibrio de balance. En el caso del requerimiento proteico, será la cantidad mínima de proteínas necesaria para asegurar balance nitrogenado en equilibrio. ¿De qué depende un Requerimiento?: de la edad, sexo, tamaño corporal y situación biológica. Así, el requerimiento de un niño en crecimiento, una mujer embarazada ó que amamanta, serán superiores al del adulto, ya que deben cubrir las necesidades particulares de cada situación, que incluyen mantenimiento más un plus por crecimiento, desarrollo fetal y lactancia, respectivamente. Recomendación: al Requerimiento + 2 Desvíos Estandard (DE), para ofrecer un margen de seguridad. La recomendación de ingesta proteica (IP) en el adulto sano es 0.8 g/k/d. En el niño se suman 2 DE al requerimiento correspondiente a cada edad. ¿Cómo calcular el aporte de proteínas? 1)Cálculo de Requerimiento La forma más exacta de calcular un Requerimiento es a través del método experimental, por técnica de balance, en este caso Balance Nitrogenado (BN)(16). Si bien fue demostrado que la disminución de la ingesta proteica (IP) producía una mejoría sintomática de la urea, la prolongación en el tiempo de estas dietas inducía balance negativo de nitrógeno y pobre recuperación durante la diálisis, atribuidos a desnutrición proteica previa (17, 18). Estos resultados enfatizaron la necesidad de ajustar la IP al requerimiento proteico individual del paciente y a la capacidad funcional renal. Se logra mediante el cálculo del requerimiento individual necesario para evitar catabolismo, la medición del clearance de urea de 24 hs (expresado en litros/día) y la estimación de la carga de urea que se generará en estas condiciones. Así Cottini y colab (16) al correlacionar la excreción de urea (en g/día) con la IP (expresada como ingesta de nitrógeno en g/día), evaluando simultáneamente la situación del BN, demostraron que el mínimo proteico en los adultos estudiados fue de ~ 4 gr de Nitrógeno (N) (~ 25 gr prot /día), ya que a ingestas inferiores, la excreción de urea aumentaba a expensas de catabolismo endógeno, demostrado por la presencia de BN negativo. (NdA: Las figuras correspondientes a estas ecuaciones pueden verse en la cita original y en Nutricional Therapy in Renal Disease, citado por William Mitch y Mackenzie Walser capítulo 55, The Kidney, Brenner & Rector´s, sixth edition, p.2317). Así: 4 gr de N x 6.25 = 25 gr de proteínas 25g / 70K = 0.37 g/k/d (hombre adulto standard) 25g / 60K = 0.41 g/k/d (mujer adulta standard) De ahí se deriva que el requerimiento proteico mínimo del adulto es ~ 0.4 gr/k/d. * Por otro lado, correlacionaron la excreción de urea con la excreción real de nitrógeno medido experimentalmente : suma de las pérdidas de nitrógeno por vías urinaria y fecal, (ya que la dérmica no es posible medirla), observando que la excreción de urea disminuye a razón de 2.03 g por gramo de N excretado, en forma lineal e independiente del estado del BN, según: Excreción de urea = [Uu (g/l) x V] = -3.10 + 2.03 NI (g/d) donde: Uu (concentración de urea), V (diuresis), NI (Nitrógeno Ingerido) lo que permite estimar la urea plasmática que será inducida con una determinada IP, de acuerdo a la capacidad renal para excretar urea según: Upl (g/L) = - 3.10 + 2.03 NI (g/d) / Cu (L/d) donde: Upl (urea plasmática), Cu (clearance de urea), ambos expresada en L/d. y a su vez, calcular la ingesta proteica (IP) del paciente según: [Uu (g/l) x V ] + 3.10 / 2.03 = NI (g/d) x 6.25 = IP (g/d), la cual /peso = IP gr/Kg/día Ejemplo de uso de las fórmulas: ¿Qué urea plasmática voy a inducir en un mismo individuo con determinada IP (fija en el ejemplo) a medida que cae su función renal, según: Upl (g/L) = - 3.10 + 2.03 NI (g/d) / Cu (L/d) Se muestra un ejemplo hipotético (porque se iniciaría diálisis antes de llegar a los últimos estadíos), en un adulto calculando la IP a 0.6 g/k/d Ej: hombre, 65 Kg, 1.70 mt, 1.73 m2 SC, 35-39 años. RNB (U+F+D): 5.4 gr N = 34 gr prot (RPB) 0.54 (@ a 0.6) g/k/d CCr ml/min. C Urea ml/min. C urea L/día Upl g/L 60 30 43.2 0.18 30 15 21.6 0.36 10 5 7.2 1.09 7 3.5 5.0 1.56 5 2.5 3.6 2.20 *Las dietas experimentales que arrojaron el valor de 0.4 gr/k/d en el adulto, fueron diseñadas con proteínas de alto valor biológico(VB)(leche y huevo) y mezclas de aminoácidos esenciales, para asegurar un buen aprovechamiento de las mismas. En lo cotidiano el aprovechamiento real de las proteínas depende de factores que pueden limitarlo, tales como su valor biológico (dado por el patrón de aminoácidos) y su digestibilidad (que considera pérdidas por absorción y modificaciones físico-químicas por cocción). Esto se llama utilización proteica neta (UPN). UPN es un método de evaluación biológica de proteínas que permite incrementar el aporte de las mismas corrigiéndolo por un factor, para asegurar su aprovechamiento. Al hacer restricción proteica, es necesario elegir predominio de proteínas animales (de alto VB y buena digestibilidad). En estos casos se estima un 80% de utilización, por lo cual si se divide 100/80 =1.2 que es el factor de corrección a emplear para asegurar el aporte de ese 20% faltante. Una dieta mixta standard en la cual las proteínas son ~ 50 % vegetales y 50% animales tiene una utilización proteica neta de ~ 70% (100/70 = 1.3, factor de corrección). Este concepto de UPN se expresa aquí, con el único objetivo de informar la procedencia de la cifra de IP habitualmente usada en las dietas hipoproteicas en el adulto (0.6 gr/k/día). Es decir es conceptual e informativo y no es necesario aplicarlo en el uso diario. A nivel asistencial, es posible calcular con bastante exactitud el requerimiento proteico individual sin recurrir a métodos experimentales, mediante el Método Factorial (19), que suma las pérdidas obligadas de nitrógeno (N) que se producen por las vías urinaria (U), fecal (F) y dérmica (D), expresadas como mg de N / cal basal (en adultos) y total (basal + crecimiento) en niños, según: U (2 ) + F (0.4) + D (0.8) = [3.2 mgN/cal basal (adulto) ó total (niño)] = gr N/ día x 6.25 = gr prot / día, luego [gr prot / día] / peso = gr prot / kg / día El método factorial nos lleva en el adulto, a un valor de requerimiento proteico ~ 0.6 gr/k/día, (como si ya se hubiera hecho la corrección por UPN), siendo éste el valor standard usado en dietas hipoproteicas del adulto con IRC. (Tabla 1) En Pediatría: Se emplean los mismos valores de N por vías U + F + D pero aplicados a las calorías totales (basales + crecimiento). En ningún caso el método factorial requiere corrección por UPN. 2) Se puede usar un aporte proteico mayor al requerimiento? Sí, La adecuación de la ingesta a la capacidad funcional del riñón para excretar urea, permite conocer la Upl que será inducida con cualquier nivel de IP. Entonces: ¿El aporte proteico debe ser el mismo en los distintos estadíos? No, si la capacidad renal de excretar urea lo permite, en los estadíos precoces puede darse un plus por encima del RPB individual corregido en adultos y niños para permitir mejor adherencia, e ir bajando el aporte proporcionalmente a la disminución de la capacidad de excretar urea, a medida que cae la función renal. En pediatría, el uso del método factorial referido a las calorías basales + crecimiento, y el posterior ajuste por las fórmulas de excreción de urea por las cuales se puede estimar la situaciòn del BN y la urea plasmática a inducir con determinada IP, parecería ser el método más útil para el manejo de la restricción proteica en IRC, sin riesgo de inducir catabolismo endógeno, permitiendo usar un margen cómodo que asegure crecimiento. En nuestra experiencia (11, 14) y en la de otros (20) la adherencia a la indicación jamás es del 100% en las dietas crónicas, ni aún en los adultos, lo que demuestra que en situación de cronicidad es más importante el manejo de conceptos y el cambio de hábitos en función de aquéllos, que un valor fijo de cualquier prescripción. Lo que cuenta entonces es el monitoreo frecuente de la IP a través de la excreción de urea demostrando al paciente la necesidad de ajustes frecuentes. Un concepto importante a destacar, es que los eventos hemodinámicos renales no se producen en un umbral determinado de aporte proteico. Por el contrario, son las diferencias generadas entre antes y después de una modificación en la IP, quienes los determinan. La dieta es un proceso dinámico. Por eso es que no hay que regirse por valores rígidos y constantes, sino tratar de ir ajustando los mismos a la situación biológica y a la capacidad renal para manejar la urea.