EVALUACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR EN NEFROPATIA POR DIABETES

ADRIANA R. FRAGA

NEFROLOGÍA ARGENTINA

PUBLICACIONES LATINOAMERICANAS S.R.L.

Lugar: Buenos Aires; Año: 2010 vol. 08

1667-1872

EVALUACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR EN NEFROPATIA POR DIABETES Adriana Fraga La problemática de la Evaluación de la Función Renal en pacientes diabéticos, tiene puntos comunes con la de los pacientes de cualquier etiología y puntos particulares de la condición impuesta por la diabetes mellitus (DM). Por lo tanto, antes de abordar específicamente la problemática en DM, haremos una revisión de la situación actual de la Evaluación de la Función Renal en todo tipo pacientes, ya que por otro lado, no existen aún trabajos con casuística suficiente que permitan diferenciar específicamente los requerimientos de la población diabética de la que no lo es. ¿Cómo debe evaluarse la función renal? En 1951 Homer W. Smith escribió: "La identificación y estratificación de pacientes en riesgo de enfermedad renal, es parte integral de la nefrología clínica. Se logra en gran parte a través de la evaluación del Filtrado Glomerular (FG), considerado el mejor marcador de función renal en situación de salud y enfermedad", OBJETIVO: Para elegir el método adecuado a cada circunstancia y disponibilidad, es necesario interpretar debidamente la información que ofrecen los distintos métodos disponibles. Condiciones de un marcador ideal para evaluar FG • • que sea filtrado libremente a través del capilar glomerular y no esté ligado a proteínas • que no sea secretado ni reabsorbido por los túbulos • que sea biológicamente inerte y no afecte al FG • que difunda libremente en el espacio extracelular • que no tenga eliminación o degradación extrarenal • que tenga una producción constante • que no tenga interferencias con otros compuestos • que sea preciso y fácilmente reproducible • que sea seguro • que no sea caro Analizaremos los métodos disponibles. CREATININA PLASMÁTICA (Cr pl. ) Es el método más usado de evaluación indirecta del FG, por su simplicidad y bajo costo. �� �� ¿Por qué no se usa simplemente la Cr pl. para evaluar la Función Renal? - La función renal es pobremente representada por la creatinina plasmática 1 - La Cr pl. varía con el FG pero también con factores independientes de él: edad, sexo y raza, en relación con el tamaño de la masa muscular, dieta, drogas y métodos analíticos de laboratorio. - La producción de creatinina es proporcional a la masa magra (MM) (masa muscular), la cual es bastante constante. Pero hay circunstancias que la pueden afectar ya sea disminuyéndola: amputaciones, atrofias musculares, desnutrición, miopatías y edad avanzada, ó aumentándola: atletas, ó alta ingesta de creatina (carne muscular), lo cual puede aumentar hasta un 30% del valor de la Cr pl.(ej: un mismo individuo puede tener una Cr pl de 1.0 mg/dl si es vegetariano y de 1.3 mg/dl si es un carnívoro importante.) - Se aclara que edad, sexo y raza estarían en relación a tamaño de masa muscular mientras que la dieta estaría en relación a la ingesta o no de creatina (músculo ingerido) como precursor. - Más del 25 % de los pacientes con valores de Cr pl. en rango normal tienen un FG < 60 ml/m, debido al componente secretor tubular renal. componente secretor tubular renal. - La creatinina, se excreta no sólo por filtración a través del glomérulo, sino que también se secreta por los túbulos renales. Este componente secretor aumenta a medida que cae la función renal, en un intento de excretar más creatinina por orina, y así mantener estables por más tiempo los valores plasmáticos de la misma. CLEARENCE DE CREATININA (CCr) Analizaremos sus componentes: Analizaremos sus componentes: CREATININA URINARIA (Cr u): Variaciones Independientes del FG. �� Variaciones Independientes del FG. �� �� Variaciones dependientes de recolección: La recolección incompleta de orina de 24 hs. es la causa más frecuente de errores en la valoración del CCr medido. En situación de FG normal: producción, excreción, y Cr pl. son constantes. Aún en situación de FG disminuido, la excreción de creatinina no varía agudamente de un día para otro. Por eso se emplea la excreción de creatinina como control de recolección completa de diuresis. �� �� Variaciones dependientes de la creatinina: Son las mismas que afectan a la Cr pl. Son responsables de las diferencias halladas en la excreción "normal" de Cr relativas a edad y sexo. La excreción "normal" (no dependiente del FG), disminuye con la edad por disminución de la masa muscular. (Kasiske BL.Kidney 8thedition). thedition). Secreción Tubular de creatinina (Shemesh et al. 1985) �� (Shemesh et al. 1985) �� �� En situación de FG normal, el componente secretor tubular es del 20%, (a un FG de 100 ml/min/1.73 m2 SC, le corresponde un CCr de 120 ml/min/1.73 m2 SC), por lo que el clearence de creatinina de 120 resulta de 100 ml de filtrado más 20 ml de secreción tubular, sobrevaluando así el FG real. �� El % de secreción tubular aumenta a medida que cae el FG de modo que el CCr puede llegar a duplicar el valor real del FG, en un intento de mantener la creatinina plasmática en valores normales o cercanos a él por más tiempo. 2 �� ¿Por qué no usar entonces CCr? El CCr endógeno sigue siendo en la práctica clínica el método más difundido de evaluación del FG, a pesar de que el valor no es exactamente el del FG dada la contribución que la secreción tubular de Cr hace al valor obtenido de CCr, al modificar los valores urinarios y plasmáticos de la misma, y de los inconvenientes en la recolección completa de orina de 24 hs Estas dificultades han justificado en parte, la elección de fórmulas de estimación del FG (FGe) a partir de algún marcador endógeno (creatinina / cistatina). Debido a los problemas en la obtención de una correcta recolección de orina de 24 hs y a la sobrevaloración del FG por el CCr, se ha sido sugerido el uso de las fórmulas de estimación del FG a partir de la Cr pl. Se recalca no obstante, que deberían ser utilizadas sólo si todos los laboratorios usaran un método uniforme estandarizado para la determinación de Cr pl . (Van Biesen W et al. 2006) Además, se usa FGe en lugar de Cr pl., porque las fórmulas de estimación de FG ajustan por tamaño corporal al incluir peso, además de sexo y raza (estos últimos, indicadores indirectos de masa magra). Ej: Una Cr de 1.5 mg/dl, no indica igual función renal en una Superficie Corporal (SC) de 2.00 m2 que en una de 1.10 m2 2 que en una de 1.10 m2 En todos los casos, ya sean clearences medidos ó estimados por fórmulas, los mismos pueden expresarse como: �� �� Clearence absoluto: es el que corresponde a la SC real del individuo y se expresa en ml/minuto. es el que corresponde a la SC real del individuo y se expresa en ml/minuto. �� Clearence relativo: es el que está extrapolado a una SC standard de 1.73 m2, con el fin de poder comparar. Ej : no es lo mismo un CCr de 50 ml/min para una SC de 2.00 m2, que para un niño (por ej con una SC de 0.9 m2) .Se extrapola con una regla de tres simple. : es el que está extrapolado a una SC standard de 1.73 m2, con el fin de poder comparar. Ej : no es lo mismo un CCr de 50 ml/min para una SC de 2.00 m2, que para un niño (por ej con una SC de 0.9 m2) .Se extrapola con una regla de tres simple. ECUACIONES DE PREDICCIÓN O ESTIMACIÓN DEL ÍNDICE DE FILTRADO GLOMERULAR: ¿Qué ecuación debe usarse? Se han desarrollado ecuaciones a partir de dos marcadores endógenos: creatinina y cistatina. Las de uso corriente derivan de la creatinina y son las que se abordarán en el presente trabajo. En toda ecuación hay variables a considerar: I) De individuos y poblaciones. Demográficas: Demográficas: Edad, sexo, tamaño corporal, raza. Diferencias entre individuos de igual edad, sexo (puede haber diferencias en la producción de creatinina) y en el mismo individuo a lo largo del tiempo. Características diferenciales de las poblaciones de la cual se deriva y a la cual va a ser aplicada. Debe ser testeada como mínimo en niños, adultos, con y sin diabetes, trasplantados, diferentes razas. Grado de Función Renal de los individuos: 3 La mayoría de las fórmulas fueron probadas (contra algún gold standard) en pacientes con Cr pl. definidas a priori ≥ a 1.5 mg/dl, porque este valor está en ó ligeramente por encima del límite superior en la mayoría de los laboratorios. Es fácil deducir por lo antedicho que estas ecuaciones no han sido testeadas en pacientes con enfermedad renal crónica con Cr pl. en rango normal ó en estadios precoces de la enfermedad. Este solo motivo las podría invalidar para la prevención ó estratificación II) Metodológicas: (Bostom AG.,et al., 2002). Pertenecen al terreno de la bioquímica y aquí sólo serán tratadas las referentes a la estandarización de la creatinina. ≥ a 1.5 mg/dl, porque este valor está en ó ligeramente por encima del límite superior en la mayoría de los laboratorios. Es fácil deducir por lo antedicho que estas ecuaciones no han sido testeadas en pacientes con enfermedad renal crónica con Cr pl. en rango normal ó en estadios precoces de la enfermedad. Este solo motivo las podría invalidar para la prevención ó estratificación II) Metodológicas: (Bostom AG.,et al., 2002). Pertenecen al terreno de la bioquímica y aquí sólo serán tratadas las referentes a la estandarización de la creatinina. estandarización de la creatinina. Ya sea para determinaciones aisladas o secuenciales de creatinina para uso clínico, o para estimar FG por fórmulas con un objetivo clínico o epidemiológico, existen grandes variaciones entre los laboratorios en las determinaciones del analito según el método empleado, impidiendo tanto el seguimiento individual de los pacientes como las comparaciones de datos provenientes de distintos laboratorios. La ecuación MDRD ha sido desarrollada con determinaciones de Cr pl. realizadas con el método de Jaffé cinético sin estandarización a un sistema de referencia internacional, como es el basado en el método de Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa (DI-EM). Un problema crítico para el uso de esta ecuación sin la estandarización, es la diversidad de métodos que utilizan los laboratorios. Esto produce una gran variabilidad entre los laboratorios en la estimación de este analito endógeno y por lo tanto en la estimación del FG. Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa (DI-EM). Un problema crítico para el uso de esta ecuación sin la estandarización, es la diversidad de métodos que utilizan los laboratorios. Esto produce una gran variabilidad entre los laboratorios en la estimación de este analito endógeno y por lo tanto en la estimación del FG. Estandarización de la determinación de creatinina: A nivel internacional existe el proyecto de estandarizar la determinación de Cr pl. con relación al método de referencia primario basado en Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa a través de la industria. En este proyecto la industria de Equipos de Laboratorio in Vitro, deberá recalibrar los sistemas analíticos para que los resultados sean trazables a dicho método de referencia. De esta manera, todos los resultados podrían ser comparables. A nivel internacional existe el proyecto de estandarizar la determinación de Cr pl. con relación al método de referencia primario basado en Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa a través de la industria. En este proyecto la industria de Equipos de Laboratorio in Vitro, deberá recalibrar los sistemas analíticos para que los resultados sean trazables a dicho método de referencia. De esta manera, todos los resultados podrían ser comparables. En la Argentina la Sociedad Argentina de Nefrología (SAN), la Fundación Bioquímica Argentina (FBA) y la Asociación Bioquímica Argentina (ABA), han formado un grupo de trabajo conjunto, elaborando un documento que aborda este tema y que puede ser consultado en las páginas web de las respectivas Sociedades y que ha sido publicado en Nefrología Argentina 2010; 8(1): 48-54. Nefrología Argentina 2010; 8(1): 48-54. Ecuaciones a partir de Cr plasmática: Hay alrededor de 8 ecuaciones. Algunas estiman CCr y otras FG. Las más conocidas son: �� �� Cockroft and Gault (CG): estima CCr absoluto (ml/min) (Cockcroft DW.,et al 1976) : estima CCr absoluto (ml/min) (Cockcroft DW.,et al 1976) [(140 – edad) x peso]/ (72 x Cr pl.) = CCr ml/min, en hombre (ídem todo) x 0.85, en mujer A favor: Contempla diferencias de tamaño de MM por edad y sexo En contra: No considera variaciones en la producción entre individuos de la misma edad y sexo ni en el mismo individuo a lo largo del tiempo. Si bien estima CCr, ésta formula sobreestima al verdadero FG en obesos, edematosos (peso actual) y cuando el componente secretor es importante. . 4 �� MDRD-4 simplificada (Levey AS et al 1999) (Levey AS 2000): estima FG relativo (ml/min/1.73 m2SC) = 186 x Cr pl -1.154 x edad -0.203 x (1.212 negros) x (0.742 mujer) : estima FG relativo (ml/min/1.73 m2SC) = 186 x Cr pl -1.154 x edad -0.203 x (1.212 negros) x (0.742 mujer) Es más precisa para FG ≤ a 60 ml/min 1.73 m2 SC. • Validada en sujetos caucásicos y afroamericanos, con función renal ≤ a 60 ml/min 1.73 m2 SC y edades entre los 18 y 70 años • NO debe ser usada en: - 2 SC. • Validada en sujetos caucásicos y afroamericanos, con función renal ≤ a 60 ml/min 1.73 m2 SC y edades entre los 18 y 70 años • NO debe ser usada en: - ≤ a 60 ml/min 1.73 m2 SC y edades entre los 18 y 70 años • NO debe ser usada en: - - Edades < a 18 ni > a 70 años, - Embarazadas - Pacientes con enfermedades consuntivas (TBC, HIV, cáncer, etc.) - Pacientes críticos internados - Personas con tamaños corporales, masa muscular ó estatus nutricional extremos. (BMI ≥ a 40 ni ≤ a 18) ≥ a 40 ni ≤ a 18) - Amputados. ¿Cómo puede expresarse MDRD?: �� �� Ecuación Original MDRD Study (1,2) NOTA: Esta ecuación debería ser usada sólo con aquellos métodos de creatinina que NO han sido recalibrados para ser trazables al método de referencia: Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa (DI-EM) (IDMS).(Levey AS et al 1999) (Levey et al 2000) y puede expresarse en dos tipos de unidades: - NOTA: Esta ecuación debería ser usada sólo con aquellos métodos de creatinina que NO han sido recalibrados para ser trazables al método de referencia: Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa (DI-EM) (IDMS).(Levey AS et al 1999) (Levey et al 2000) y puede expresarse en dos tipos de unidades: - - Unidades Convencionales (Levey et al 2000 simplificado): FG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Cr pl)-1.154 x (Edad)- 0.203 x (0.742 mujer) x (1.212 Afro americano) - 2) = 186 x (Cr pl)-1.154 x (Edad)- 0.203 x (0.742 mujer) x (1.212 Afro americano) - - Unidades Internacionales (SI units) : FG (mL/min/1.73 m2) = 186 x (Cr pl / 88.4) -1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 mujer) x (1.212 Afro-americano) �� 2) = 186 x (Cr pl / 88.4) -1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 mujer) x (1.212 Afro-americano) �� �� Ecuación MDRD (IDMS) con determinación de Cr pl. estandarizada al método de referencia Dilución Isotópica y Espectrometría de Masa (DI-EM) (IDMS). NOTA: Esta ecuación debería ser usado sólo con aquellos métodos de creatinina que SI han sido recalibrados para ser trazables al método de referencia: (DI-EM) (IDMS), (que produce valores de creatinina 5 % más bajos, cambiando el coeficiente 186 x 175) (Levey AS et al. 2006) y puede expresarse en dos tipos de unidades: - NOTA: Esta ecuación debería ser usado sólo con aquellos métodos de creatinina que SI han sido recalibrados para ser trazables al método de referencia: (DI-EM) (IDMS), (que produce valores de creatinina 5 % más bajos, cambiando el coeficiente 186 x 175) (Levey AS et al. 2006) y puede expresarse en dos tipos de unidades: - - Unidades Convencionales: FG (mL/min/1.73 m2) = 175 x (Cr pl)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 mujer) x (1.212 Afro americano) - 175 x (Cr pl)-1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 mujer) x (1.212 Afro americano) - - Unidades Internacionales (SI units): FG (mL/min/1.73 m2) = 175 x (Cr pl / 88.4) -1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 mujer) x (1.212 Afro-americano) Es decir que por un lado debemos considerar las unidades en que se expresa la creatinina, ya sean convencionales ó unidades internacionales, donde en el último caso aparece el factor 175 x (Cr pl / 88.4) -1.154 x (Edad)-0.203 x (0.742 mujer) x (1.212 Afro-americano) Es decir que por un lado debemos considerar las unidades en que se expresa la creatinina, ya sean convencionales ó unidades internacionales, donde en el último caso aparece el factor unidades en que se expresa la creatinina, ya sean convencionales ó unidades internacionales, donde en el último caso aparece el factor 5 88.4 correspondiente al peso atómico de la misma (SI units), independientemente de si se la ha dosado con métodos recalibrado o no. Por otro lado, debemos considerar si el método de dosaje está no recalibrado ó recalibrado, para lo que introducen dos factores (puestos en cursiva),),que difieren entre sí porque cuando el método de determinación de la creatinina ha sido recalibrado produce valores de creatinina 5 % más bajos, cambiando el coeficiente 186 x 175) �� correspondiente al peso atómico de la misma (SI units), independientemente de si se la ha dosado con métodos recalibrado o no. Por otro lado, debemos considerar si el método de dosaje está no recalibrado ó recalibrado, para lo que introducen dos factores (puestos en cursiva),),que difieren entre sí porque cuando el método de determinación de la creatinina ha sido recalibrado produce valores de creatinina 5 % más bajos, cambiando el coeficiente 186 x 175) �� �� CKD-EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Como las ecuaciones MDRD subestiman el FG medido en valores ≥ a 60 ml/min/1.73 m2 SC, se ha realizado el diseño, con objetivo epidemiológico, de una nueva ecuación : CKD-EPI. (Levey AS., et al 2009) �� ≥ a 60 ml/min/1.73 m2 SC, se ha realizado el diseño, con objetivo epidemiológico, de una nueva ecuación : CKD-EPI. (Levey AS., et al 2009) �� �� Variables: Comunes a MDRD (se realizaron en pacientes con los siguientes valores medios, y con los siguientes porcentajes de inclusión) - - Cr pl (1.65 mg/dL), FG medido : 68 ml/min - Edad (47), (9%:66-70 años), (3% > 71 años) - Raza (blanca, negra: 32% ) - Sexo. Adicionales: (sólo en algunos estudios): diabetes (29%), Tx órganos, peso �� diabetes (29%), Tx órganos, peso �� �� Resultados de CKD-EPI: - Mayor precisión y exactitud vs MDRD (p < .001), para FG > 60 mL/min p < .001), para FG > 60 mL/min - Mediana de ≠ entre FG medido vs FG estimado por fórmula: o ≠ entre FG medido vs FG estimado por fórmula: o o 2.5 mL/min (CKD-EPI) vs (5.5 mL/min) MDRD (p < .001). p < .001). - Prevalencia de IRC: 11.5% (CKD-EPI ) vs 13.1% (MDRD ) (p< .001). Limitaciones: La muestra contiene un número limitado de adultos > 70 años, minorías étnicas y raciales, DM(sólo 29%) y Tx con IFG medido. CKD-EPI equation: expresada como ecuación simple es: GFR: 141x min (Scr/K, 1) άx max (Scr/ K, 1) -1.209 x 0.993 edad x1.018 [femenino] x1.159 [raza negra]. - . CKD-EPI equation: expresada como ecuación simple es: GFR: 141x min (Scr/K, 1) άx max (Scr/ K, 1) -1.209 x 0.993 edad x1.018 [femenino] x1.159 [raza negra]. - p< .001). Limitaciones: La muestra contiene un número limitado de adultos > 70 años, minorías étnicas y raciales, DM(sólo 29%) y Tx con IFG medido. CKD-EPI equation: expresada como ecuación simple es: GFR: 141x min (Scr/K, 1) άx max (Scr/ K, 1) -1.209 x 0.993 edad x1.018 [femenino] x1.159 [raza negra]. - . CKD-EPI equation: expresada como ecuación simple es: GFR: 141x min (Scr/K, 1) άx max (Scr/ K, 1) -1.209 x 0.993 edad x1.018 [femenino] x1.159 [raza negra]. - Limitaciones: La muestra contiene un número limitado de adultos > 70 años, minorías étnicas y raciales, DM(sólo 29%) y Tx con IFG medido. CKD-EPI equation: expresada como ecuación simple es: GFR: 141x min (Scr/K, 1) άx max (Scr/ K, 1) -1.209 x 0.993 edad x1.018 [femenino] x1.159 [raza negra]. - . CKD-EPI equation: expresada como ecuación simple es: GFR: 141x min (Scr/K, 1) άx max (Scr/ K, 1) -1.209 x 0.993 edad x1.018 [femenino] x1.159 [raza negra]. - CKD-EPI equation: expresada como ecuación simple es: GFR: 141x min (Scr/K, 1) άx max (Scr/ K, 1) -1.209 x 0.993 edad x1.018 [femenino] x1.159 [raza negra]. - Scr creatinina sérica, creatinina sérica, - K, es 0.7 para femenino y 0.9 para masculino, , es 0.7 para femenino y 0.9 para masculino, - άes - 0.329 para femenino y - 0.411 para masculino, es - 0.329 para femenino y - 0.411 para masculino, - min indica el mínimo de Scr/ K o 1, K o 1, - max indica el máximo de Scr/ K o 1. Los factores de multiplicación por raza y sexo están incorporados en el intercept, lo cual resulta en diferentes combinaciones de intercepts por edad y sexo (MDRD Calculators.,2000-2009) K o 1. Los factores de multiplicación por raza y sexo están incorporados en el intercept, lo cual resulta en diferentes combinaciones de intercepts por edad y sexo (MDRD Calculators.,2000-2009) CONCLUSIONES para todo tipo de pacientes (con y sin diabetes): 6 �� Con sentido epidemiológico de pesquisa y derivación precoz, se sugiere el uso de la ecuación MDRD-4 con creatinina estandarizada al método DI-EM, de modo que los resultados sean comparables en distintos centros. �� El objetivo es que el médico de atención primaria se familiarice con su uso, haciendo la derivación precoz (IFGe ≤60 ml/min/1.73 m2SC) al nefrólogo y /ó en presencia de una excreción de proteínas ≥a 1 gr/día - Precaución: No deben usarse ecuaciones en las siguientes circunstancias: • Edades < a 18 ni > a 70 años • Embarazadas • Pacientes con enfermedades consuntivas (TBC, HIV, cáncer, etc.) • Pacientes críticos internados. • Personas con tamaños de MM ó estatus nutricional extremos. (BMI ≥a 40 ni ≤a 18) • Amputados. • Pacientes recuperándose de una enfermedad renal obstructiva (lo medido se adelanta a lo estimado) • Donantes de órganos En estos casos, usar CCr medido, pero idealmente con creatininas estandarizadas al método DI-EM para que los resultados sean comparables. ≤60 ml/min/1.73 m2SC) al nefrólogo y /ó en presencia de una excreción de proteínas ≥a 1 gr/día - Precaución: No deben usarse ecuaciones en las siguientes circunstancias: • Edades < a 18 ni > a 70 años • Embarazadas • Pacientes con enfermedades consuntivas (TBC, HIV, cáncer, etc.) • Pacientes críticos internados. • Personas con tamaños de MM ó estatus nutricional extremos. (BMI ≥a 40 ni ≤a 18) • Amputados. • Pacientes recuperándose de una enfermedad renal obstructiva (lo medido se adelanta a lo estimado) • Donantes de órganos En estos casos, usar CCr medido, pero idealmente con creatininas estandarizadas al método DI-EM para que los resultados sean comparables. - Precaución: No deben usarse ecuaciones en las siguientes circunstancias: • Edades < a 18 ni > a 70 años • Embarazadas • Pacientes con enfermedades consuntivas (TBC, HIV, cáncer, etc.) • Pacientes críticos internados. • Personas con tamaños de MM ó estatus nutricional extremos. (BMI ≥a 40 ni ≤a 18) • Amputados. • Pacientes recuperándose de una enfermedad renal obstructiva (lo medido se adelanta a lo estimado) • Donantes de órganos En estos casos, usar CCr medido, pero idealmente con creatininas estandarizadas al método DI-EM para que los resultados sean comparables. ≥a 40 ni ≤a 18) • Amputados. • Pacientes recuperándose de una enfermedad renal obstructiva (lo medido se adelanta a lo estimado) • Donantes de órganos En estos casos, usar CCr medido, pero idealmente con creatininas estandarizadas al método DI-EM para que los resultados sean comparables. CUANDO UTILIZAR CCr MEDIDO EN LUGAR DE ESTIMADO: - En paciente que tenga tamaño corporal, hábitos o dieta que afecten la generación de creatinina. o o Excesivo ó mínimo desarrollo de masa muscular o Amputaciones o Ingesta atípicas de creatina como precursor - Cuando existan cambios rápidos en la función renal. o o Recuperación de una IRA ó de una obstrucción, en estos casos los cambios estimados se retrasan a los medidos - - En paciente que tenga tamaño corporal, hábitos o dieta que afecten la generación de creatinina. o o Excesivo ó mínimo desarrollo de masa muscular o Amputaciones o Ingesta atípicas de creatina como precursor - Cuando existan cambios rápidos en la función renal. o o Recuperación de una IRA ó de una obstrucción, en estos casos los cambios estimados se retrasan a los medidos - Se evalúan a donantes de riñón. - Se administran drogas potencialmente nefrotóxicas. - En la elección de pacientes para protocolos de investigación. - En pacientes hospitalizados. - En embarazo. RECOMENDACIONES de la National Kidney Disease Education Program (NKDEP) para INFORME DE LABORATORIO • Realizar FGe sólo cuando el médico lo solicite expresamente. • Informar la Cr pl. expresada en mg/dl con dos decimales (ej. 0.95 mg/dl) y valores en μol/L al número entero más cercano (ej. 84 μol/L). • Informar el método, la calibración (convencional o trazable al SI) y la ecuación utilizada. • Realizar FGe sólo cuando el médico lo solicite expresamente. • Informar la Cr pl. expresada en mg/dl con dos decimales (ej. 0.95 mg/dl) y valores en μol/L al número entero más cercano (ej. 84 μol/L). • Informar el método, la calibración (convencional o trazable al SI) y la ecuación utilizada. 7 • Adecuar los sistemas informáticos de los laboratorios (SIL) introduciendo las limitaciones conocidas (18 > edad < 70, hospitalizados, embarazadas casos especiales: dietas vegetarianas, amputados, etc.). • NO reportar datos de FGe, cuando los datos de edad y/ó sexo no estén disponibles. • Reportar valores de FGe que estén por encima de 60 ml/min/1.73 m2 SC, como > 60 ml/min/1.73 m2 SC y no como un número exacto. • Para valores estimados ≤a 60ml/min/1.73 m2 SC, deberían reportarse como el número entero que arroje la ecuación. No hay entonces suficiente evidencia que justifique su uso en la práctica clínica, aunque pueda tener algún rol en la determinación del FG en algunos grupos de pacientes en quienes la creatinina puede generar dudas: cirróticos y (niños pequeños??). Adecuar los sistemas informáticos de los laboratorios (SIL) introduciendo las limitaciones conocidas (18 > edad < 70, hospitalizados, embarazadas casos especiales: dietas vegetarianas, amputados, etc.). • NO reportar datos de FGe, cuando los datos de edad y/ó sexo no estén disponibles. • Reportar valores de FGe que estén por encima de 60 ml/min/1.73 m2 SC, como > 60 ml/min/1.73 m2 SC y no como un número exacto. • Para valores estimados ≤a 60ml/min/1.73 m2 SC, deberían reportarse como el número entero que arroje la ecuación. No hay entonces suficiente evidencia que justifique su uso en la práctica clínica, aunque pueda tener algún rol en la determinación del FG en algunos grupos de pacientes en quienes la creatinina puede generar dudas: cirróticos y (niños pequeños??). • Para valores estimados ≤a 60ml/min/1.73 m2 SC, deberían reportarse como el número entero que arroje la ecuación. No hay entonces suficiente evidencia que justifique su uso en la práctica clínica, aunque pueda tener algún rol en la determinación del FG en algunos grupos de pacientes en quienes la creatinina puede generar dudas: cirróticos y (niños pequeños??). No hay entonces suficiente evidencia que justifique su uso en la práctica clínica, aunque pueda tener algún rol en la determinación del FG en algunos grupos de pacientes en quienes la creatinina puede generar dudas: cirróticos y (niños pequeños??). PROBLEMÁTICA ESPECÍFICA DE LA DM En el caso particular de la DM, varias circunstancias deben ser consideradas al momento de estimar el FG: �� �� ¿Cuáles son los factores determinantes del pronóstico: FGe, albuminuria, otros? �� En el apartado actual nos ocuparemos sólo del FGe. �� Debería la actual clasificación de los estadios de la ERC (basada en FGe) ser modificada para incluir factores adicionales asociados al pronóstico (Eckardt, MD, 2009) �� ¿Cuál es el estado de la glucemia al momento de la determinación del marcador a usar para determinar el FGe? Cuando microalbuminuria, macroalbuminuria, o niveles intermedios de excreción de proteínas son detectables, el FG suele estar en estadio de hiperfiltración glomerular (HFG). Por lo tanto, la enfermedad renal de la nueva clasificación puede tener niveles elevados, normales o ligeramente disminuidos de FG. El FG declinará con el tiempo y es importante entonces la estimación del FG por fórmulas. En el presente cabe preguntarse: ¿deben ser éstas distintas de las empleadas para pacientes sin diabetes? ANÁLISIS DE LAS FÓRMULAS EN DM: Cockcroft-Gault (CG) es desestimada por 4 razones: 1. No está normalizada a 1.73 m2 SC (lo cual influye en pacientes obesos y edematosos) 2. Sobreestima el verdadero FG porque estima CCr (componente secretor) y no FG. 3. El control glucémico debe conocerse al momento de la estimación porque la hiperglucemia puede promover HFG (reversible con insulina, en los primeros estadios), ó inducir depleción del volumen extracelular, haciendo nula la validación del CCr en dichas circunstancias. 4. No ha sido validada en suficiente número de pacientes diabéticos (Chudleigh RA et al. 2008.). Los puntos 1 y 2 son comunes a pacientes con y sin DM. Los puntos 3 y 4 son específicos de DM y extensibles a cualquier fórmula de las empleadas hoy para estos pacientes. 2 SC (lo cual influye en pacientes obesos y edematosos) 2. Sobreestima el verdadero FG porque estima CCr (componente secretor) y no FG. 3. El control glucémico debe conocerse al momento de la estimación porque la hiperglucemia puede promover HFG (reversible con insulina, en los primeros estadios), ó inducir depleción del volumen extracelular, haciendo nula la validación del CCr en dichas circunstancias. 4. No ha sido validada en suficiente número de pacientes diabéticos (Chudleigh RA et al. 2008.). Los puntos 1 y 2 son comunes a pacientes con y sin DM. Los puntos 3 y 4 son específicos de DM y extensibles a cualquier fórmula de las empleadas hoy para estos pacientes. 8 El mismo autor desestima el uso de CG y MDRD en pacientes diabéticos tipo 2 recientemente diagnosticados, sobre todos aquellos con FG ≥90 ml/min/ 1.73m2.(Chudleigh RA y col 2007). Tanto MDRD como CG subestiman el FG y la velocidad de caída del mismo, particularmente en pacientes con diabetes y con microalbuminuria e hiperfiltración (Rossing, P et al. 2006). RESUMEN Y CONCLUSIONES: ��≥90 ml/min/ 1.73m2.(Chudleigh RA y col 2007). Tanto MDRD como CG subestiman el FG y la velocidad de caída del mismo, particularmente en pacientes con diabetes y con microalbuminuria e hiperfiltración (Rossing, P et al. 2006). RESUMEN Y CONCLUSIONES: �� �� Las características particulares de la DM y los riesgos epidemiológicos que ésta implica, hacen que sea imperativa la estimación precoz del FG por el método que fuere, y su posibilidad de seguir con precisión su caída en el tiempo. �� Hasta el momento no hay consenso sobre la forma de realizarlo. - - No se ha logrado aún una estandarización de las determinaciones de creatinina en muchos lugares del mundo, de modo que los resultados sean comparables y factibles de obtener conclusiones. - En nuestro país recientemente la SAN, ABA y FBA han formado un grupo de trabajo conjunto cuyo objetivo es la detección precoz de la ERC con fines epidemiológicos, a partir de la Cr pl, redactando un documento que se puede consultar en las páginas web de las respectivas Sociedades. - La cistatina no ha sido suficientemente probada, ni se han hecho estudios costo-beneficio que sustenten su uso en lugar de la creatinina. - No se han comparado aún las ecuaciones basadas en cistatina, con la MDRD realizada con creatinina estandarizada al método de referencia DI-EM ni con la CKD-EPI. �� Por lo tanto, hoy por hoy, en la Argentina y en el mundo, se propone usar la MDRD con creatinina estandarizada a DI-EM ó la CKD-EPI (teniendo en cuenta que aún no ha sido suficientemente probada) - - �� Por lo tanto, hoy por hoy, en la Argentina y en el mundo, se propone usar la MDRD con creatinina estandarizada a DI-EM ó la CKD-EPI (teniendo en cuenta que aún no ha sido suficientemente probada) - - Para cualquier paciente independiente de la etiología de su ERC, - En pacientes con diabetes, considerando que las sugeridas han sido probadas escasamente en esta población, fundamentalmente en estadios iniciales con HFG ó FG normal. - En todas las circunstancias, con las precauciones mencionadas en cada caso. Sugerencias para evaluar FG y su comportamiento en el tiempo en DM: Hasta tanto la fórmula CKD-EPI haya sido probada en un mayor número de pacientes con diabetes, se podría sugerir: �� �� En un corte transversal: MDRD para estimar el FG actual �� En un corte longitudinal: MDRD ó 1/Cr vs tiempo, para evaluar la velocidad de progresión de la ERC �� En ambos casos se debería usar con creatinina estandarizada a DI-EM.