La importancia de la difusión y la toma de conciencia

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA, o ALS, por sus siglas en inglés) es una enfermedad neurodegenerativa que afecta a las motoneuronas, células que controlan a los músculos voluntarios del cuerpo. Los pacientes sufren un deterioro progresivo en la movilidad de sus extremidades y en la capacidad de respirar normalmente, entre otras afecciones. Según indica el National Institute of Neurological Disorders and Stroke, de los Estados Unidos, sólo entre un 5 y un 10 por ciento de los casos son de origen genético -o forma familiar-, por lo que no existe un marcador biológico hasta el momento que sirva para arribar a una diagnóstico en todos los casos por esa vía.

Gisella Gargiulo Monachelli, investigadora adjunta del CONICET en el Instituto de Biología y Medicina Experimental (IBYME, CONICET-FIBYME), explica que la forma más eficiente de detectar precozmente los casos de ELA es a través de la clínica. “Hay que escuchar el relato del paciente, tomar su historia clínica, revisarlo y asignarle un grado de compromiso en las distintas regiones anatómicas que los neurólogos ya comprendemos cómo dividirlas”, comenta.

Como es una enfermedad heterogénea clínicamente cada paciente es diferente, tanto en su cuadro clínico como en su evolución y su sobrevida. “Los signos y síntomas son los que indican el compromiso de las distintas motoneuronas y se reconocen dos formas de inicio: la espinal, si los síntomas son en extremidades; o si afectan al habla o la capacidad de deglución, la forma de inicio es bulbar –cuando se afectan las motoneuronas del tronco del encéfalo, más precisamente de la protuberancia y bulbo raquídeo”, explica Gargiulo Monachelli en base a sus experiencia como neuróloga en el Hospital General de Agudos ’Dr. Juan A. Fernández’, donde desempeña la parte asistencial de sus investigaciones.

¿Cuál es la importancia del día mundial de la ELA y de las campañas masivas de concientización que se dieron en los últimos años?

Con la difusión [como la famosa campaña del Ice Bucket Challenge] hay más, como dicen los estadounidenses, awareness o conciencia, y eso lleva a un diagnóstico más preciso y precoz por la alerta que hay sobre los signos clínicos iniciales. Cada vez más personas registran la enfermedad y hay un mejor diagnóstico ya que los médicos clínicos están más atentos, e incluso llegan a la consulta más pacientes derivados de neurocirugía, o de otros servicios como otorrinolaringología por ejemplo, que levantaron la sospecha. Es importante la derivación temprana al neurólogo, quien está capacitado para diagnosticar esta enfermedad y para descartar otras enfermedades que pueden confundir con ELA.

¿Qué tratamientos existen para los afectados de ELA?

Hay dos tipos de tratamientos: el que busca modificar el curso de la enfermedad, y el sintomático que alivia los principales trastornos. Por ejemplo, el exceso de saliva en la boca -sialorrea- es uno de los síntomas que se puede tratar y es de los más complicados ya que puede obstruir las vías aéreas. Otro síntoma complejo es la insuficiencia respiratoria y para esto existen aparatos de ventilación no invasivos -que no implican hacer traqueotomía- que mejoraron mucho la sobrevida, calidad de vida y el sueño de los pacientes. Además hay más contención institucional, gracias al mayor entendimiento y difusión de la enfermedad, y eso lleva a que haya, por ejemplo, equipos interdisciplinarios que atienden al paciente: kinesiólogos respiratorios, neumonólogos fonoaudiólogos y todo el personal calificado que asiste en domicilio. Y estos cuidados hacen la diferencia, a veces más que algunas drogas. El trabajo interdisciplinario se afianzó en los últimos años, hay varias instituciones que ya tienen un equipo que siguen a estos pacientes y los trata en clínicas multidisciplinarias.

¿Existe una correlación entre el tiempo al diagnóstico y la sobrevida?

Hay una relación que se conoce como factor pronóstico, que en realidad se da porque si el tiempo desde el inicio de los síntomas al momento del diagnóstico es muy corto, es porque la enfermedad progresa muy rápido. En cambio pacientes que vienen de años de deambular sin un diagnóstico te dan la idea de que la sobrevida va a ser mayor.

¿Existen alternativas para atacar el origen de la enfermedad?

Cuando uno habla de cambiar el curso de la enfermedad, el pronóstico, la sobrevida o las escalas funcionales o de fuerza hay una sola droga, [por el momento en nuestro país], que se aprobó en la década del ’90 y es el riluzol. Lo que busca contrarrestar es el exceso – tóxico para las motoneuronas – de glutamato, que es una de las teorías fisiopatológicas del origen de la enfermedad. Este medicamento mostró una prolongación de la sobrevida, entre meses y años, aunque el paciente no perciba la mejora. Más recientemente una droga fue aprobada por la FDA en mayo de este año, que se llama edaravone [medicamento catalogado huérfano por la FDA], que fue inicialmente estudiado por científicos japoneses y aprobado en Japón en el 2001 para tratar el accidente cerebrovascular isquémico, y en el 2015 para tratar la ELA. Esta droga actúa sobre el estrés oxidativo de las células, el cual es otra de las teorías del origen de la ELA. Y otra droga prometedora se llama masitinib, que aún se encuentra en fase 3 de investigación clínica, y que actuaría sobre la neuroinflamación.

¿Qué se conoce de la biología molecular que podría originar la falla y muerte de la motoneurona?

Hay varias proteínas que se encuentran afectadas en las motoneuronas en forma de acúmulos o agregados tóxicos, de las cuales la principal es TDP-43. No se sabe exactamente porqué, pero parecería ser una proteína que influye sobre el mecanismo de regulación del ARN (ácido ribonucleico) y su metabolismo. Lo que sí se sabe es que hay un 10 por ciento de los casos de la ELA que son de origen genético. En ellos es claro que ciertas proteínas mutadas se acumulan, entonces lo más cercano a tratar esas proteínopatías sería tratar el origen genético con algún tipo de terapia génica. Como ejemplo, la primera mutación descripta fue en el gen de la [enzima] superóxido dismutasa 1 (SOD1), que cataliza reacciones de estrés oxidativo, y que constituye aproximadamente el 10 a 20 por ciento de la ELA familiar. Se está ensayando en fase 1 de investigación clínica una terapia dirigida a esta mutación, llamada oligonucleótido antisentido. Es posible que este sea el primer ejemplo de terapias dirigidas al mecanismo molecular (medicina personalizada) en esta enfermedad.