Enfermedad de Chagas: un desafío multidimensional

El 14 de abril se celebra el Día Mundial de la Enfermedad de Chagas. La fecha, que conmemora la primera identificación del parásito causante de la enfermedad, fue instaurada en mayo de 2019 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) para concientizar sobre esta problemática sanitaria desatendida.

Esta enfermedad, potencialmente mortal, es provocada por el microorganismo Trypanosoma cruzi, que se transmite al ser humano a través de insectos conocidos en Argentina como vinchucas, transfusiones sanguíneas, trasplantes de órganos, consumo de alimentos contaminados o durante la gestación y el trabajo de parto.

Hasta hace poco, la enfermedad de Chagas era considerada un problema de salud estrictamente latinoamericano, ya que se vinculaba directamente con la distribución y densidad de varias especies de triatominos (vinchucas) en las llamadas zonas endémicas. Actualmente, las migraciones humanas han transportado el T. cruzi hacia regiones no endémicas, lo que ha transformado el perfil de la problemática -ahora urbana y global, además de rural y latinoamericana-.

Se estima que entre 6 y 7 millones de personas se encuentran infectadas en el mundo. Debido a su carácter silencioso, menos del 10% de los infectados con T. cruzi recibe anualmente un diagnóstico oportuno y el tratamiento correspondiente. Según la OMS, a largo plazo, hasta un 30% de los enfermos crónicos desarrolla alteraciones cardíacas y hasta un 10% sufre alteraciones digestivas, neurológicas o una combinación de ellas.

María del Pilar Aoki, investigadora del CONICET en el Centro de Investigaciones en Bioquímica Clínica e Inmunología (CIBICI, CONICET-UNC), subraya: “Hay evidencias de que el tratamiento actual no es efectivo cuando está establecida la lesión cardíaca. Además, es muy largo, requiere altas dosis y frecuentemente genera efectos adversos”. El grupo que dirige, en colaboración con otros institutos del CONICET, estudia posibles estrategias terapéuticas para la etapa crónica, anterior al establecimiento de la cardiomiopatía, basadas en sistemas portadores que permitan aumentar la eficacia del tratamiento y disminuir la dosis y la frecuencia de la administración.

Recientemente, Aoki y su equipo obtuvieron un importante subsidio internacional para realizar un estudio pionero sobre las respuestas del tejido cardíaco a la infección con T. cruzi. “En trabajos previos, demostramos que los cardiomiocitos (células del músculo cardíaco) participan activamente en la respuesta inmunológica al parásito. Nuestro sistema inmune es responsable de defendernos, pero también de producir inflamación crónica en las enfermedades cardiovasculares. Como el tejido cardíaco tiene una importante función fisiológica, por distintos mecanismos desactiva a las células de la defensa  permitiendo al parásito alojarse por años en el corazón, y favoreciendo la inflamación. Ahora buscamos avanzar en el conocimiento de otros mecanismos inmunológicos no explorados previamente”, comenta la científica.

Las vinchucas y los insecticidas, una carrera de armamentos

Debido a la ausencia de una vacuna y de un tratamiento eficaz para las formas crónicas de la enfermedad de Chagas, el control químico de los vectores es la principal herramienta para reducir su incidencia. Este método, basado en el rociado de las viviendas y construcciones aledañas con formulaciones insecticidas, ha logrado interrumpir la transmisión vectorial del T. cruzi en muchos países de Latinoamérica. Sin embargo, el uso indiscriminado de insecticidas ha propiciado el surgimiento y propagación de poblaciones resistentes en distintas especies de insectos vectores de relevancia sanitaria.

Patricia Lobbia, investigadora del CONICET en la Unidad Operativa de Vectores y Ambiente (UnOVE, CeNDIE, ANLIS-Malbrán), señala que desde la década de los ‘80 se utilizan insecticidas piretroides para controlar a los triatominos, ya que requieren una dosis cien veces menor que los organofosforados y presentan baja toxicidad en mamíferos. Sin embargo, a partir del año 2000 se detectaron altos niveles de resistencia a piretroides en Argentina y Bolivia, constituyéndose en una de las principales causas de las fallas en el control químico.

La científica explica el desarrollo de la resistencia como un proceso microevolutivo: “Dentro de una población de insectos, algunos individuos tienen mutaciones que confieren resistencia a los insecticidas. A su vez, cuando se aplica insecticida, aquellos individuos que portan esas variantes genéticas sobreviven y las transmiten a la siguiente generación. Las campañas de control constan de dos ciclos: se realiza vigilancia y rociado en las viviendas positivas a triatominos; luego de seis meses, se vuelven a evaluar y, si hay insectos vivos, generalmente se rocía insecticida de nuevo. Esto podría profundizar la selección de aquellos individuos sobrevivientes, portadores de las mutaciones resistentes”. Según Lobbia, otros factores ambientales, como el uso de piretroides en la actividad agropecuaria en los alrededores, potencian los mecanismos de evolución de la resistencia.

Estudios realizados en la última década sobre Triatoma infestans (el principal vector de T. cruzi en el país) demostraron la evolución de resistencia a insecticidas en varias zonas de la distribución geográfica de la especie, fundamentalmente en el norte de Salta y el noroeste de Chaco. Esto puso en relieve la necesidad urgente de un plan de investigación e implementación de estrategias para el monitoreo y manejo de la resistencia.

“En 2019, los especialistas del país se dieron cuenta de que la poca información sobre la resistencia al control químico de otros vectores de interés sanitario estaba disgregada y no se tenía en cuenta desde la Dirección de Epidemiología. Entonces comenzó a gestarse la Red Argentina de Vigilancia de la Resistencia a los Plaguicidas de uso en Salud Pública (RAReP), de la que formamos parte desde la UnOVE-CeNDIE”, comenta Lobbia. Esta entidad, finalmente reglamentada en 2021, está conformada por un comité científico-técnico que incluye organismos representados por los ministerios de Salud y de Ambiente y Desarrollo Sostenible de la Nación, la ANLIS-Malbrán, el CONICET, la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), y diferentes universidades nacionales.

“El objetivo principal de la RAReP -manifiesta la investigadora- es generar y articular conocimientos científicos que sirvan para mejorar las estrategias de control, que orienten el uso racional de los insecticidas y permitan bajar la incidencia del vector”. Actualmente, los miembros de la Red se encuentran procesando información proveniente de puntos del territorio nacional, definidos como “sitios centinela”, para detectar focos de resistencia.

En ese marco, la investigación principal de Lobbia echa luz sobre un fenómeno poco conocido: la interacción entre la infección con T. cruzi y los procesos toxicológicos asociados al uso de insecticidas en Triatoma infestans. “No se sabía si el insecto resistente tiene la capacidad de infectarse con el parásito, si la infección afecta los procesos toxicológicos con la dosis normal de insecticida, y si estos mecanismos podrían tener un impacto sobre la planificación del control vectorial”, declara.

Sus resultados demostraron que los insectos resistentes pueden adquirir el parásito, pero tienen menor capacidad de transmisión vectorial. Como explica la especialista, el T. cruzi se transmite mediante la excreción que produce el insecto luego de alimentarse de la sangre de una persona que, al rascarse, introduce el parásito a su organismo. “Cuanto más rápido excrete la vinchuca, mayor probabilidad de transmitir el T. cruzi. Las vinchucas resistentes a insecticidas son más lentas para excretar, por lo que tendrían menor capacidad vectorial”.

En última instancia, los investigadores esperan encontrar alternativas a los piretroides. “Estamos colaborando con gente del Centro Regional de Estudios Genómicos (Grupo Vinculado al Centro de Endocrinología Experimental y Aplicada, CONICET-UNLP), realizando análisis genómicos y transcriptómicos que permitan conocer las mutaciones que confieren resistencia y su expresión ante procesos toxicológicos. Sus resultados podrían allanar el terreno para desarrollar insecticidas que inhiban los genes de resistencia y sean más eficaces en el control del vector”, asegura Lobbia.

Salud, ambiente y sociedad: dimensiones entrelazadas

El abordaje de una problemática multidimensional como el Chagas no puede ser exclusivamente entomológico o médico. Para quienes participan en proyectos de visibilización comunitaria de la enfermedad como “De qué hablamos cuando hablamos de Chagas?” (entre los cuales hay muchos profesionales del CONICET), la respuesta debe gestarse en un contexto social y sanitario más amplio, que implique a los distintos niveles de gobierno y a otros actores sociales interesados.

“Un ejemplo de ese enfoque es el proyecto de ciencia participativa GeoVin,  pensado por científicos del CONICET para aportar al territorio más allá de sus investigaciones en laboratorio. Este equipo desarrolló una aplicación para recopilar información sobre la distribución geográfica de triatominos, que pueda servir de aporte a la vigilancia entomológica. La identificación de la especie se realiza a partir de las fotos cargadas por los usuarios y la aplicación comparte esa información con el Estado, lo que le permite brindar una respuesta más rápida que por medios presenciales”, manifiesta Lobbia.

La investigadora destaca la importancia de las acciones educativas como parte integral de las estrategias de prevención: “En colaboración con el equipo de GeoVin, estamos armando un catálogo o cartilla con información de distintas especies de triatominos de Argentina, para ser usado por los agentes sanitarios de campo y por escuelas. Por otro lado, desde la UnOVE (CeNDIE, ANLIS-Malbrán) desarrollamos capacitaciones periódicas de actualización sobre identificación de especies de triatominos, diagnóstico de la infección con T. cruzi, resistencia a insecticidas y vigilancia entomológica. Están pensadas para constituirse en un espacio de intercambio de conocimientos y experiencias sobre las realidades locales de todo el país”.