Seguimiento ecocardiográfico de un caso de estenosis pulmonar severa intervenido con cateterismo híbrido

BARRENA JP; BLANCO PG; MARCOS M; ROBLEDO O; MOULY J; RUBE AM; ARIAS DO

Asunción

Congreso; IX Congreso Iberoamericano FIAVAC; 2012

FIAVAC

Introducción La estenosis pulmonar (EP) es una enfermedad que se caracteriza por la obstrucción del tracto de salida del ventrículo derecho (VD). Esta enfermedad es la tercera cardiopatía congénita en orden de presentación en caninos, luego del conducto arterioso persistente y la estenosis subaórtica (1,2). En ocasiones, puede presentarse una insuficiencia de la válvula pulmonar (VP) que coexiste con la estenosis. La estenosis valvular puede resultar de una fusión de las valvas que se caracteriza por un leve a moderado engrosamiento de las mismas y disposición de la válvula en forma cónica o de domo, obstruyendo la salida del VD. Esta característica anatómica se detecta en la displasia valvular, pero la EP también puede producirse por la hipoplasia anular sin fusión de las valvas. Algunos pacientes pueden presentar alteraciones de las valvas e hipoplasia anular asociada (2). La EP se clasifica como leve cuando presenta valores de presión de hasta 50 mmHg, es moderada entre 50 y 80 mmHg y es severa cuando el gradiente supera los 80 mmHg (1,2). En los casos leves, la EP no se acompaña de otros signos de enfermedad, además del soplo sistólico en foco pulmonar. En casos de EP moderada a severa, puede aparecer fatiga, episodios de debilidad y síncopes relacionados con la presencia de arritmias ventriculares secundarias a lesiones isquémicas. Los casos severos son aquellos en los cuales la resolución quirúrgica está indicada. El tratamiento de elección de la EP severa con anillo pulmonar no hipoplásico es la valvuloplastía con balón. No obstante, se ha descripto la dificultad para realizar esta técnica en pacientes de muy bajo peso o con una marcada hipertrofia ventricular. En medicina humana, en pacientes que por distintas razones no son candidatos a esta intervención, se indica la técnica de cateterismo híbrido (CH), que consiste en una combinación de valvulopastía con balón y toracotomía simultánea (3). Esta técnica se utiliza en el reemplazo valvular aórtico mediante cateterismo por vía transapical, en la oclusión con coils de conductos arteriosos persistentes y en cardiopatías congénitas combinadas, entre otros trastornos. A pesar de su destacada utilidad, esta práctica no ha sido documentada aún en medicina veterinaria. Por este motivo, el objetivo del presente trabajo fue reportar el primer caso de EP en un canino sometido a valvuloplastía con CH y su posterior seguimiento ecocardiográfico. Caso clínico Se presentó a consulta un Caniche toy macho de 1 año de edad, de 2,5 kg de peso, con el antecedente de un episodio sincopal e intolerancia al ejercicio. En el examen físico, el paciente presentó una buena condición corporal, membranas mucosas rosadas, respiración toracoabdominal y tiempo de relleno capilar de 1,5 segundos. A la palpación del área cardíaca se encontró un frémito precordial. Durante la auscultación se detectó un soplo holosistólico de 5/6º con punto de mayor intensidad en foco pulmonar e irradiado a toda el área cardiaca. El ritmo era regular y la frecuencia cardíaca era de 120 lpm. Al realizar el electrocardiograma, se registró un bloqueo de la rama derecha del haz de His. En la radiografía torácica se observó un agrandamiento global de la silueta cardiaca con aumento del área de apoyo. Diagnóstico ecocardiográfico En la ecocardiografía se observó un aumento del espesor del tabique interventricular (TIV) en sístole y diástole, así como también un aplanamiento del mismo. El espesor de la pared libre del ventrículo izquierdo (VI) y el diámetro de la cámara eran normales. La fracción de acortamiento (FA) registrada fue del 32%. El ventrículo derecho (VD) presentó un engrosamiento de su pared libre, mientras que su diámetro interno se encontró reducido con hipertrofia de sus músculos papilares. El atrio derecho (AD) estaba agrandado, alcanzando los 3,04 cm2 y el atrio izquierdo (AI) era normal. El anillo tricuspídeo estaba dilatado, con 18,3 mm de diámetro. Sin embargo, la ecoestructura y ecogenicidad de las válvulas atrioventriculares permanecía inalterada. La válvula aórtica y el anillo aórtico también eran normales. Las valvas de la válvula pulmonar estaban engrosadas, con aumento de su ecogenicidad y fusionadas. El diámetro sistólico del anillo de la válvula pulmonar presentó un valor 13,5 mm, encontrándose dentro del rango normal. Con Doppler color se observó un jet sistólico severo en la arteria pulmonar y un mosaico de regurgitación sistólico moderado dentro del AD. Con Doppler espectral de onda continua el flujo anterógrado transpulmonar presentó una velocidad máxima (VM) de 5,14 m/s y un gradiente de presión (GP) de 106 mmHg. Los hallazgos ecocardiográficos confirmaron el diagnóstico definitivo de EP severa, con hipertrofia del tracto de salida derecho e insuficiencia tricuspídea asociada. Como consecuencia, se indicó la resolución quirúrgica de la estenosis. Procedimiento quirúrgico y seguimiento Dado el bajo peso del paciente, la considerable hipertrofia del tacto de salida del VD y la falta de disponibilidad de un equipo de fluoroscopía, se decidió realizar un CH. Mediante una minitoracotomía a nivel del cuarto espacio intercostal derecho, se realizó la apertura del saco pericárdico y se aseguró a la pared torácica mediante una carpa pericárdica (4). Se identificó el área infundibular del VD y la anatomía de las arterias coronarias. Se realizó una jareta con prolene 4-0 con capitón de PTF. Posteriormente, se realizó una incisopunción en el centro de la jareta con hoja de bisturí número 11. Por vía transinfundibular, se avanzó un catéter balón de 14 mm de diámetro (apenas mayor al diámetro del anillo pulmonar del paciente). Por palpación de la arteria pulmonar principal se constató su correcta ubicación. Se procedió luego a realizar dos dilataciones controladas, mediante insuflación del balón con solución salina, por períodos de tiempo no mayores a 5 segundos. Finalmente, se retiró el catéter, se cerró la jareta y se procedió al cierre de la pared torácica según la técnica convencional. A los 30 días de efectuada la intervención, se repitió el estudio ecocardiográfico. En esa instancia, la FA estuvo levemente disminuida (27%) y el VI presentó una leve hipocontractilidad en relación al estudio precedente. La hipertrofia del VD, el aplanamiento del TIV, los demás cambios remodelativos y los valores del Doppler se mantuvieron invariables. A los 90 días de la intervención, se pudo constatar en la anamnesis, una mayor tolerancia al ejercicio por parte del paciente. En el examen físico, se observó una mejor condición general del animal y se auscultó una reducción de la intensidad del soplo pulmonar a 4/6º. En la ecocardiografía la FA se incrementó a 44%, presentando un notable aumento en la fuerza de contracción del VI. No se observó el aplanamiento del TIV y su grado de hipertrofia disminuyó. El anillo tricuspídeo redujo su diámetro a 16,1 mm. Los valores del flujo anterógrado transpulmonar se redujeron a 3,93 m/s de VM y 62 mmHg de GP. Finalmente, el Doppler color no evidenció regurgitación tricuspídea. Frente a los hallazgos descriptos, el diagnóstico efectuado fue EP moderada. Discusión y conclusión Los pacientes caninos que padecen EP con anillo no hipoplásico son excelentes candidatos a la valvuloplastía con balón, ya sea por vía convencional o como en este caso por medio de una técnica híbrida. La indicación de este procedimiento involucra a pacientes que superen los 80 mmHg de GP o que presenten gradientes moderados con signos de intolerancia al ejercicio y/o cambios ecocardiográficos secundarios en el VD o válvula tricúspide (1). Cabe señalar que el objetivo de la valvuloplastía no consiste en la resolución total y absoluta de la EP, sino en reducir la severidad de la estenosis, mejorando la calidad de vida y el pronóstico de la enfermedad (5). En comparación con otras técnicas de corrección quirúrgica de la EP, la valvuloplastía con balón ha reportado una menor mortalidad en el momento de efectuar el procedimiento y luego del mismo (5). En el presente caso, la evaluación ecocardigráfíca a los 90 días de la intervención pudo constatar la desaparición de la insuficiencia tricuspídea y la reducción de la severidad en la EP. Esto nos permitió reclasificar la estenosis de severa a moderada y confirmar la presencia de cambios miocárdicos a nivel del VD debido a la disminución de la resistencia a la salida del VD. Adicionalmente, la mejora clínica del paciente confirmó el éxito del procedimiento. Esta mejoría sustancial coincide con lo descripto por otros autores en el 80% de los casos tratados mediante valvuloplastía con balón (5). La mejora en la calidad y expectativa de vida de estos pacientes puede aparecer luego de varios meses de evolución, dependiendo del grado de compromiso cardiovascular al momento de la intervención (6). Asimismo, es importante destacar que esta técnica presenta además la ventaja de poder ser aplicada en aquellas clínicas que no cuentan con equipos de fluoroscopía, como es el caso de la mayor parte de las clínicas veterinarias en América Latina. Se necesitan estudios con un mayor número de pacientes y con seguimientos a largo plazo para determinar el verdadero valor y aplicabilidad de este método. Concluimos que la técnica de CH puede resultar una opción terapéutica válida para la resolución de los casos de EP severa sin hipoplasia anular y con hipertrofia del tracto de salida derecho en caninos.