Tratamiento con benznidazol en niños en Fase Indeterminada de la infección con Trypanososma cruzi: Seguimiento a largo plazo

SOSA-ESTANI S, CURA EN, SEGURA EL

Uberaba, Minas Gerais, Brasil

Congreso; XVI Reunião Anual de Pesquisa Aplicada em Doença de Chagas, IV Reunião Anual de Pesquisa Aplicada em Leishmanioses. Mesa Redonda: Sinopse de diferentes experiência clínicas sobre o tratamento etiológico das formas crônicas da doença de Chagas; 2000

Soc Bras Med Trop

En las Américas hay aproximadamente 16 millones de pacientes que padecen la  Enfemermedad de Chagas en sus Fases Indeterminada (FI) y Crónica (FC). Hay una necesidad de contar con una segura y efectiva terapia contra la infección con Trypanosoma cruzi (T. cruzi). El Nifurtimox y el Benznidazol (Bz) fueron incilamente ensayados para la Fase Aguda y luego para las FI y FC. Posteriormente el tratamienro dejó de ser recomendado en las FI y FC. Coincidiendo con el inicio del Control de la trasnmisión del T. cruzi en el Cono Sur de América, nosostros y otros autores en investigaciones realizadas en Argentina y Brasil, hemos demostrado por ensayos clínicos controlados, observaciones retrospectivas y prospectivas no controladas (intervenciones en el marco de Programas de Control, el efecto del tratamiento etiológico en las FI y FC. Estos estudios mostraron el decreciminto de los títulos de anticuerpos con serología con control de calidad (Del Barco et al 1993; Viotti et al 1994; de Andrade et al 1996; Fabro et al 1997; Blanco et al 1997; Sosa Estani et al 1998 1999); negativización serológica del 60% usando antígeno recombinante (Sosa Estani et al 1998) o con una mucina purificada de trypomastigotes (de Andrade et al 1996: Almeida et al 1999); negativización de xenodiagnóstico (Del Barco et al 1993; Sosa Estani et al 1998, 1999); y una disminución significativa de la concentración plasmática de p-Selectin (Molécula de Adesión) (Laucella et al 1999). Observaciones clínicas han demostrado una mejor evolución antre pacientes en FI y FC que hayan recibido el tratamiento comparado con los pacientes no tratados  (Viotti et al 1994; de Andrade et al 1996; Sosa R 1997). Aunque posibles diferencias regionales deben ser tenidas en cuenta, tal como fue descipta en los años 70 en relación a la eficacia terapéutica de los tripanocidas (Cerisola 1977). En Mayo de 2000 evaluamos 81 pacientes entre 6-14 años de edad con infección por T. cruzi confirmada, seguidos durante 108 meses. La observación se efectuó en 3 grúpos, Grupo I (GI) Tratados en 1991 con Bz 5 mg/kg/día x 60 días, n=36; Grupo II (GII) Tratados en 1991 con Bz 5 mg/kg/día x 30 días, n=10; Grupo III (GIII) Tratados en 1997 con Bz 5 mg/kg/día x 30 días, n=7; y Grupo IV (GIV) No tratados, n=18. No se observaron en el examen clínico signos o síntomas patológicos en el sistema cardiovascular, digestivo, neurológicos y locomotor asociados al tratamiento etiológico. El laboratorio clínico mostró valores medios normales y sin diferencia entre los 4 grupos en el hemograma, bilirubinemia y transaminasas séricas. La prevalencia de pacientes con serología reactiva (ELISA e IFI) después de 108 meses fue de 11,1%; 20,0%; 71,4% y 72,2% para los grupos GI, GII, GIII y GIV respectivamente (p<0,05; GL 3)). La média (DS) del Log2 de las diluciones de la IFI fueron 1,6(±2,3); 1,6(±2,6); 4,7(±2,3); 5,1(±2,9) para los GI, GII, GIII y GIV respectivamente (p<0,05). La média (DS) de las D.O. para 490 nm en la ELISA fueron 0,154(±0,088); 0,159(±0,070); 0,262(±0,092); 0,293(±0,095) para los GI, GII, GIII y GIV respectivamente (p<0,05). Se efectuaron electrocardiograma cuyos resultados están actualmente en análisis. En este seguimiento comprobamos con la serológica convencional las diferencias entre pacientes tratados hace 9 años, comparados con pacientes recintemente tratados o no tratados. Asimismo la ausencia de efectos indeseables a largo plazo debidos al tratamiento con Bz. En nuestra experiencia la tolerancia del tratamiento fue buena, siempre bajo monitoreo. Los pacientes no mostraron efectos adversos graves. Observamos manifestaciones dérmicas y gástricas, y menos frecuente neurotoxicidad periférica. Pruebas de laboratorios muestran valores de bilirubina normal y raramente elevación de transaminasas sin alcanzar el grado de hepatitis tóxica medicamentosa. Hemos observado 1 caso de leucopenia entre mas de 600 pacientes tratados. Los efectos adversos son mas frecuentes en adultos que en niños. En todos los casos desaparecieron al disminuir la dosis o suspender el tratamiento. La evaluación de la eficacia a través de métodos serológicos es un proceso dinámico que depende de: la herramienta utilizada, edad del paciente al recibir el tratamiento, tiempo transcurrido entre el tratamiento y el momento del control, y el tiempo que lleva de infectado, información esta dificil de determinar. La investigación de mejores medicamentos que los utilizados hasta el momento para buscar la solución para 16 millones de personas infectadas es un desafio para los investigadores de América. Mientras tanto, el Benznidazol y el Nifurtimox continuan siendo las mejores alternativas estudiadas Referencias: Almeida IC, Pereira-Chioccola VL, Piovezam AG, Silsa LS, Velazquez E, Fragata AA, Segura EL, Sosa-Estani S, Travassos LR. Criterium of serological cure in treated chronic chagasic patients by chemoluminiscent immunoassay using Trypanosoma cruzi trypomastigote mucins. Medicina (Buenos Aires), 59(Supl III):16, 1999. Blanco S, Spillman C, Zarate J, Flores I, Medina J, Sosa Estani S. Tratamiento y seguimiento de 147 niños de 1 a 14 años, infectados por T. cruzi, en el área rural del departamento Pellegrini, en vigilancia entomológica. Santiago del Estero.Argentina. Medicina (Buenos Aires); 55 (III):43-44, 1997. Cerisola JA. Chemotherapy of Chagas' infection in man. Scientific Publication, PAHO; No 347, 1977. de Andrade ALS, Zicker F, de Oliveira RM, Almeida y Siva S, Luquetti A, Travassos LR, Almeida IC, de Andrade SS, de Andrade JG, Martelli CMT. Randomosed trial of efficacy of benznidazole in treatment of early Trypanosoma cruzi infection. The Lancet ; 348:1407-1413, 1996. Del Barco M, Streiger M, Arias E, Fabro D, Amicone N. Respuesta al tratamiento en niños con infección chagásica crónica. Medicina (Buenos Aires); 53(I):78, 1993. Fabro D, Arias E, Streiger M, Piacenza R, Ingaramo M, Del Barco M, Amicone N,. Infectados chagásicos en fase indeterminada con mas de 15 años de seguimiento-evaluación de la quimioterapia específica. Medicina (Buenos Aires); 55 (III):42-43, 1997. Laucella SA, Sgura EL, Riarte A, Sosa-Estani S. Soluble platelet selectin (s-P-Selectin) and soluble vascular adhesion molecule-1 (s-VCAM-1). Decrease during therapy with benznidazole in children with Indeterminate form of Chagas´ disease.  Clin Exp Immunol 118:423-427, 1999. Sosa R. Tesis de Doctorado. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Córdoba, 1997. Sosa-Estani S, Segura EL, Cura E, Velazquez E, Prado N. Evolución clínica y serológica en niños en fase indeterminada de la infección por Trypanosoma cruzi, tratados con Benznidazol. Seguimiento de 7 años. Medicina (Buenos Aires), 59(Supl III):17-18, 1999. Sosa-Estani S, Segura EL, Ruiz AM, Velazquez E, Porcel B, Yampotis C. Chemotherapy with benznidazole in children in undetermined phase of Chagas Disease. Am J Trop Med Hyg ; 59(4):526-529, 1998. Viotti R, Vigliano C, Armenti A, Segura EL. Treatment of chronic Chagas' disease with benznidazole: Clinical and serologic evolution of patients with long-term follow-up. Am Heart J ; 127(1):151-161, 1994.