Vascular endothelial growth factor inhibitors (pegaptanib, ranibizumab and bevacizumab) in age-related macular degeneration treatment

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; COLANTONIO L

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

Contexto clínicoLa degeneración macular asociada a la edad (DMAE) o maculopatía senil constituye una causa frecuente de ceguera en personas mayores de 50 años. La forma húmeda (neovascularización) constituye el 10% de los casos, aunque es la responsable del 90% de las pérdidas graves de la visión. Hasta el momento, los tratamientos más utilizados para ésta forma son la fotocoagulación y la terapia fotodinámica con verteporfina. Recientemente se han empleado fármacos inhibidores de la angiogénesis como el pegaptanib, el ranibizumab, y el bevacizumab.La tecnologíaEl ranibizumab y el bevacizumab son el resultado del desarrollo de anticuerpos monoclonales. El pegaptanib es un oligonucléotido. Los tres se unen al Factor de Crecimiento del Endotelio Vascular humano (FCEV) inhibiendo su acción estimulante sobre la neovascularización. La forma de administración principal es intravítrea. ObjetivoEvaluar la utilidad de los inhibidores del FCEV en el tratamiento de la DMAE.MetodologíaSe consultaron distintas bases de datos electrónicas y buscadores especializados en temas médicos (PubMed, LILACS, Cochrane Library, CENTRAL, HTA database, NHS EED, DARE y Tripdatabase), priorizándose la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías de práctica clínica. Adicionalmente, se revisaron políticas de cobertura de organismos financiadores de salud de otros países, y se realizó una búsqueda de costos locales.Resultados principalesEn general, los resultados analizados fueron ?cambios en la agudeza visual?, la cual fue medida utilizando una cartilla con líneas de 5 letras, de tamaños decrecientes.Pegaptanib: El estudio VISION asignó en forma aleatoria a 1186 pacientes a recibir inyecciones intravitreas de pagaptanib cada 6 semanas (dosis de 0,3 mg; 1 mg o 3 mg) o un tratamiento placebo. A la semana 54, el porcentaje de pacientes con una pérdida de la agudeza visual menor a 15 letras fue mayor en todas las ramas de tratamiento (65-71%; p<0,03) en comparación la rama control (55%). También fue mayor en los grupos tratamiento el porcentaje de pacientes que mantuvo o mejoró su agudeza visual con respecto al basal (entre 31-37% para los grupos con ranibizumab versus 23% en el grupo control, p<0,03). Durante el segundo año, la proporción de pacientes con una pérdida de la agudeza visual mayor a 15 letras fue significativamente menor en el grupo con tratamiento continuo (7% en el grupo 0,3 mg), que en aquellos asignados a suspender luego del primer año o en aquellos del grupo control (14% en ambos casos, p<0,05), evidenciando que el beneficio de la intervención se reduce al suspenderla. No se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de eventos adversos sistémicos o extraoculares.Ranibizumab: El estudio MARINA incluyó 716 pacientes con neovascularización minimamente clásica u oculta, los que fueron aleatorizados a recibir inyecciones intravítreas mensuales de ranibizumab 0,3 mg; 0,5 mg o inyecciones simuladas por el plazo de 2 años. El objetivo final primario (proporción de pacientes con pérdida de la agudeza visual menor a 15 letras con respecto al ingreso) fue entre 90-92% para ranibizumab y 52,2% para el grupo control (p<0,001). El resultado secundario analizado (proporción de pacientes con mejoría de la agudeza visual mayor a 15 letras con respecto al basal) fue entre 26,1-33,3% para ranibizumab y 3,8% para el grupo control (p<0,001). Estudio ANCHOR (resultados preliminares a 1 año): 423 pacientes con neovascularización coroidal predominantemente clásica fueron aleatorizados a recibir ranibizumab intravítreo 0,3 mg o 0,5 mg o terapia fotodinámica con verteporfina. La proporción de pacientes con pérdida de la agudeza visual menor a 15 letras con respecto al ingreso fue de 94,3-96,4% para ranibizumab y 64,3% en el grupo verteporfina (p<0,001). La proporción de pacientes con mejoría de la agudeza visual mayor a 15 letras con respecto al basal fue de 35,7-40,3% para ranibizumab y 5,6% en el grupo verteporfina (p<0,001). Estudio FOCUS (resultados preliminares a 1 año): 162 pacientes con DMAE predominantemente clásica fueron aleatorizados a recibir inyecciones intravítreas mensuales de ranibizumab o inyecciones simuladas. Adicionalmente, todos los pacientes recibieron tratamiento con terapia fotodinámica con verteporfina. La proporción de pacientes con pérdida de la agudeza visual menor a 15 letras con respecto al ingreso fue de 90,5% en el grupo con tratamiento combinado y 67,9% en los pacientes que sólo recibieron verteporfina (p<0,001). La proporción de pacientes con mejoría de la agudeza visual mayor a 15 letras con respecto al basal fue de 23,8% en el grupo ranibizumab más verteporfina y de 5,4% en el grupo verteporfina (p=0,003). No se encontraron diferencias en cuanto a la tasa de eventos adversos sistémicos o extraoculares con ranibizumab.Bevacizumab: Se identificaron varios trabajos no controlados sobre su uso en esta patología, tanto en forma intravenosa como intravítrea. En algunos estudios el tratamiento fue combinado con terapia fotodinámica o pegaptanib. Si bien se suele describir una evolución satisfactoria de los pacientes, las diferencias en cuanto a dosificación, el corto período de seguimiento y la falta de grupo control impiden sacar alguna conclusión sobre su eficacia y/o seguridad.Recomendaciones y guías de práctica clínicaDos guías coinciden en mencionar al pegaptanib y ranibizumab como alternativas de primera línea en el tratamiento de todas las formas de neovascularización debidas a DMAE, principalmente en aquellas donde la verteporfina ha demostrado menos eficacia (neovascularización oculta y minimamente clásica). Sin embargo, el ranibizumab es considerado más eficaz que el pegaptanib.Políticas de coberturaAlgunos de los financiadores de Estados Unidos relevados cubren el tratamiento con pegaptanib y/o ranibizumab en pacientes con neovascularización debida a DMAE. En el caso del bevacizumab su cobertura es menos frecuente.Implicancias económicasEn Argentina, el costo de una jeringa de inyección intravítrea de 0,5 mg de ranibizumab (producto importado) cuesta entre US$ 1700 y US$ 1950 (dólares estadounidenses, año 2007). El pegaptanib no se comercializa actualmente, mientras que el bevacizumab se vende como infusión endovenosa para pacientes con cáncer colorrectal.ConclusionesTanto el pegaptanib como el ranibizumab son efectivos en el tratamiento de todas las formas húmedas de DMAE, y pueden considerarse como alternativa de primera línea. El ranibizumab parece ser superior al pegaptanib, dado que a diferencia de éste, no sólo retrasa o disminuye la pérdida de la visión, sino que una proporción importante de pacientes obtiene una mejoría significativa de la misma. Su uso debería limitarse a lesiones subfoveales o yuxtafoveales, donde no pueda aplicarse fotocoagulación. Sin embargo, el elevado costo reportado obliga a evaluar la utilidad en este grupo de pacientes en relación a los recursos disponibles en las organizaciones de salud de nuestro país. No existe evidencia adecuada sobre la utilidad del bevacizumab. Ningún inhibidor del FCEV está indicado en lesiones de neovascularización extrafoveales ni ante la presencia de formas secas o precoces de DMAE.