Cryosurgery: its main indications in dermatology

AUGUSTOVSKI, F.; PICHON RIVIERE, A.; COLANTONIO L

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2008 p. 1 - 30

1668-2793

Contexto clínicoAlgunas condiciones dermatológicas consisten en una lesión confinada mayormente a la epidermis. Actualmente existen diversas técnicas, además de la criocirugía, que con mayor o menor evidencia se proponen como útiles: curetaje, cirugía, terapia fotodinámica, radioterapia, cauterización, electrodesecación, tratamientos tópicos, etc. La elección final en general depende de un equilibrio entre su grado de malignidad, la necesidad de biopsiar, la localización, los requerimientos estéticos y la condición clínica del paciente. La criocirugía es una técnica que se usa en dermatología desde principios del siglo XX. Se suelen resaltar como ventajas comparativas su costo-efectividad y su aplicabilidad en diferentes contextos sanitarios y clínicos.La tecnologíaLa criocirugía (crioablación o crioterapia) consiste en la aplicación de frío a bajas temperaturas sobre la piel, causando una destrucción local de tejido en forma eficaz y controlada, permaneciendo la membrana basal intacta. La temperatura desciende por debajo de cero grados, transformándose el agua en cristales de hielo que, tanto a nivel intracelular como extracelular, producen un daño físico directo sobre la célula. El compuesto más usado para generar la congelación es el nitrógeno líquido, y la técnica más empleada consiste en pulverizar de forma intermitente sobre la lesión, con un pulverizador portátil a una distancia aproximada de 1cm.ObjetivoAnalizar la utilidad de la criocirugía en sus principales indicaciones dermatológicas. Método y estrategia de búsquedaSe consultaron distintas bases de datos electrónicas y buscadores especializados en temas médicos (PubMed, EMBASE, Cochrane Library, CENTRAL, HTA database, NHS EED, DARE, Tripdatabase y HTAi Vortal), priorizándose la inclusión de revisiones sistemáticas, meta-análisis y guías de práctica clínica. Adicionalmente, se revisaron políticas de cobertura de organismos financiadores de salud de otros países, y se realizó una búsqueda de costos locales. Fecha de búsqueda: Junio de 2008.Resultados principalesSe incluyeron publicaciones orientadas específicamente a revisar la utilidad de la criocirugía en diferentes indicaciones: siete revisiones sistemáticas, tres guías de práctica clínica, dos ensayos clínicos, una evaluación de tecnología sanitaria y dos evaluaciones económicas. Se priorizó la información relacionada al carcinoma basocelular, las queratosis actínicas y las verrugas cutáneas, por su alta frecuencia en la población.Las revisiones identificaron en general estudios de mediana o baja calidad metodológica y con un heterogéneo reporte comparativo de las técnicas terapéuticas utilizadas. Las tasas de recurrencia en el carcinoma basocelular comparando la criocirugía con otras técnicas como la cirugía convencional son reportadas como estadísticamente no significativas en la mayoría de las 5 revisiones que tratan el tema, las cuales analizan entre 10 y 150 estudios primarios cada una. Éstas, sin embargo, detectan ventajas cosméticas por parte de las otras técnicas, lo que sumado a la imposibilidad de biopsiar el tejido extirpado mediante la criocirugía limita la aplicación de la misma a tumores pequeños y de bajo riesgo. En cuanto a las revisiones que tratan acerca de verrugas cutáneas y queratosis actínicas, tampoco se observaron diferencias significativas de eficacia en comparación con otras intervenciones como ácido salicílico en el caso de las verrugas.Los ensayos clínicos acerca de criocirugía en carcinoma basocelular incluidos en este documento por ser los más recientes, no evidencian diferencias significativas en la comparación de la criocirugía con cirugía o terapia fotodinámica, aunque estos resultados sólo pueden tenerse en cuenta en el contexto de los pacientes y considerando los tiempos de seguimiento de los estudios.Las guías de práctica clínica que evalúan su uso en el carcinoma basocelular reservan la criocirugía para casos particulares en los que otras técnicas como la cirugía no son plausibles, mientras que tiene un uso algo más amplio (aunque con muy escasa evidencia de calidad) en patologías benignas y premalignas, siempre condicionado a factores cosméticos y de disponibilidad.Las evaluaciones económicas incluidas sugieren que la costo-efectividad de la criocirugía puede ser igualada o superada por otras intervenciones en algunos casos. Políticas de coberturaSe identificaron una política de cobertura pública de salud y varias políticas de cobertura de empresas de medicina prepaga de Estados Unidos. Las mismas muestran algunas diferencias, aunque en general tienden a cubrir la criocirugía para la remoción de diversas lesiones mientras que los motivos no sean exclusivamente estéticos.Implicancias económicasEn Argentina el costo de una criocirugía para un tumor maligno es de 170 pesos argentinos 2008, mientras que para algunas patologías benignas el costo aproximado es de 50 pesos argentinos 2008. ConclusionesLa calidad de la evidencia existente impide extraer conclusiones definitivas. El uso de la criocirugía quedaría reservado para algunas situaciones particulares en el caso de patologías malignas en las que el uso de la cirugía convencional esté limitado. La efectividad clínica de su uso en lesiones de menor riesgo parece no diferir significativamente de otras técnicas, con lo cual la decisión se basaría en aspectos estéticos y de disponibilidad. Si bien se trata de una técnica cubierta en general por financiadores y seguros de salud, no se disponen de datos de costo-efectividad local.