Transcranial doppler ultrasonography: main clinical applications

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; ARUJ, P; BUENDIA, J.; GALANTE, J.; GLUJOVSKY, D.; LOPEZ, A.; REARTE, A.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2009 p. 1 - 30

1668-2793

Introducción: El Ecodoppler Transcraneal (DTC) es una aplicación de la ultrasonografía quepermite el estudio no invasivo de la circulación cerebral a través de la determinación de algunosparámetros del flujo sanguíneo en las porciones proximales de los grandes vasos intracraneales.Es un método que se puede realizar al pie de la cama y no se necesita usar sustancias decontraste. Las principales aplicaciones clínicas del DTC son: detección de vasoespasmo(principalmente relacionado con hemorragia subaracnoidea (HSA)), diagnóstico de muertecerebral, detección de shunts cardiacos derecha-izquierda, detección de estenosis de las arteriasintracraneales (ACV isquémicos), detección de niños con anemia falciforme con alto riesgo dedesarrollar ACV, monitoreo de endarterectomia carotídea.Objetivo: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia,seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del Ecodoppler Transcraneal.La tecnología: El DTC se fundamenta en el cambio de frecuencia del eco emitido por una fuentede sonido en movimiento, utiliza frecuencias (1-2mhz) bajas para lograr penetrar las ventanasóseas (porción de la bóveda ósea craneal que ofrece una menor resistencia al acceso de la señalemitida por el transductor de doppler pulsado) y poder visualizar las arterias intracraneanas. Losobjetivos del DTC son medir la velocidad de flujo y determinar la dirección y pulsatilidad del flujosanguíneo.Métodos: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE,EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias deevaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión derevisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones detecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otrossistemas de salud.Resultados: De las distintas utilidades clínicas analizadas, las 3 patologías en donde existe mejorevidencia para la utilización del DTC se describirán a continuación.Detección y monitoreo de vasoespasmo luego de HSA aneurismática: Se evaluó 1 revisiónsistemática, 2 series de casos posteriores a la revisión y 1 revisión de comité científico. Losresultados del meta-análisis de la revisión sistemática que comparan al DTC con angiografía paradetección de vasoespasmo, fueron para la ACM (arteria cerebral media): sensibilidad 67%,especificidad 99%, VPP 97% y VPN 78%. No lo recomiendan como método de screening. (no sehallaron resultados concluyentes para el resto de las arterias)En las series de casos se comparó el DTC con angiografía, en uno de los trabajos se observó, unárea bajo la curva (se construyeron curvas ROC) del 84% para velocidad de flujo y del 78% paraíndice de Lindegraad. La sensibilidad fue del 80% y especificidad del 95%. En la otra serie decasos se vio que el OR de ocurrencia de infarto cerebral en pacientes con vasoespasmodetectado por DTC fue del 7.4 (IC95% 2.6-21).En los trabajos revisados por el reporte de subcomité de la Sociedad Americana de Neurología,para la ACM se calculó un rango de sensibilidad de 39-94% y un rango de especificidad de 70-100% comparando el DTC con angiografía convencional.Detección estenosis de arterias intracraneales: Se analizó una revisión sistemática, 2 series decasos posteriores a la revisión, 1 guía de neuroimágenes.En la revisión sistemática se observó, tomando como punto de corte, una velocidad de flujo mediode 100cm/seg, una sensibilidad del 100%, especificidad del 97%, VPP del 88% y el VPN del100% del DTC comparado con angiografía. En los dos series de casos se observó unasensibilidad del DTC (comparado con angiotomografía para la arteria cerebral media) del 90% y95.6% y una especificidad del 97% y 96.2%. La guía de neuroimagen expresa la utilidad del DTC,como método no invasivo, en el screening de estenosis arterial intracraneal y oclusión arterial enpacientes con enfermedad cerebro-vascular.Detección de niños con anemia falciforme con alto riesgo de desarrollar ACV: Se revisó 1 ensayoclínico ramdomizado multicéntrico, 1 estudio de cohorte, 1 serie de casos, 1 revisión de comitécientífico y 1guía clínica. En el estudio de cohorte, se evaluaron 190 pacientes con DTC, 23tuvieron resultados anormales; de los 190, 7 sufrieron ACV luego de 29 meses de seguimiento, 6de los cuales estaban dentro del grupo con resultados de DTC anormal, concluyendo que el DTCpuede identificar niños con mayor riesgo de ACV. En la serie de casos se observó unasensibilidad del 90% y una especificidad del 100% del DTC, comparado con angiografía. En larevisión del comité científico, se observó que El DTC tiene una sensibilidad del 86% y unaespecificidad del 91% comparado con la angiografía convencional y que una velocidad de flujo demedio mayor o igual a 200cm/seg en la ACI (arteria carótida interna) o ACM, esta fuertementeasociado con riesgo de ACV. La guía del Programa de Screening de Anemia de CélulasFalciformes y Talasemias del NHS, recomienda el DTC como método de screening anual a losniños de entre 2 y 16 años con anemia de células falciformes.Políticas de Cobertura: Las políticas de cobertura de las agencias de las cuales se encontróinformación, son variables. Todas cubren el DTC en la evaluación y seguimiento del vasoespasmopost HSA, siendo variable la cobertura para el resto de las indicaciones.Conclusiones: El DTC es una herramienta no invasiva, útil principalmente para utilizar ensituaciones de emergencia al pie de la cama del enfermo, para evaluar flujo sanguíneo cerebral.Ha demostrado ser un método preciso, principalmente en las patologías arriba mencionadas. Seconsidera especialmente eficaz como método de screening para evaluar riesgo de ACV, en niñoscon anemia de células falciformes y como método diagnóstico de estenosis de las arteriasintracraneales en pacientes con ACV. La mayoría de las políticas de coberturas identificadas,cubren su uso en el monitoreo de vasoespasmo en HSA, existiendo controversia en el resto delas indicaciones.