Procalcitonin utility in hospitalized acute respiratory disease

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; GALANTE, J; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ARUJ, P; CALCAGNO, J.; LINETZKY, B.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2009 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónLa neumonía (NAC), la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el asma y la bronquitis crónica (BC) representan una heterogénea variedad de patologías pulmonares que en su conjunto forman parte de una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en el mundo. Tanto la neumonía como los cuadros compatibles con reagudización infecciosa del asma, de la EPOC o de la BC, se caracterizan por la dificultad de establecer un diagnóstico etiológico preciso y un pronóstico de evolución según la severidad del daño. En el intento de establecer una medida orientadora en la práctica clínica habitual de la etiología bacteriana o viral del cuadro infeccioso, el uso racional de antibióticos y del pronóstico de evolución del cuadro clínico, se utilizan la semiología clínica y algunos métodos diagnósticos tales como la radiografía de torax, los leucocitos, las plaquetas, factor de necrosis tumoral alfa, interleukinas o la proteína C reactiva (PCR) entre otros. Estos estudios carecen de una adecuada sensibilidad y especificidad hecho que promueve la evaluación de la procalcitonina como una alternativa a utilizar en estos casos. La tecnologíaLa procalcitonina (PCT) es el precursor biológico activo de la hormona calcitonina. Es elaborada por las células C de la tiroides en respuesta al estímulo provocado por las endotoxinas o mediadores pro-inflamatorios. Los niveles de la PCT suelen elevarse en varias condiciones clínicas infecciosas y no infecciosas. ObjetivoEl objetivo del presente informe es evaluar la utilidad de la procalcitonina en los cuadros de infección respiratoria aguda que requieren de hospitalización.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ?procalcitonin?, ?respiratory diseases?.Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se buscaron datos de fuentes locales sobre la utilización de recursos sanitarios, costos y cobertura en Argentina.ResultadosFueron identificados cinco estudios que evaluaron la utilidad de la procalcitonina como herramienta para evaluar la etiología bacteriana o viral de un cuadro infeccioso respiratorio, la indicación de antibióticos y el pronóstico de la enfermedad. Christ-Crain en el año 2004 evaluó a través de un estudio aleatorizado por clusters, controlado, simple ciego, el uso de la PCT como guía para la prescripción de antibióticos en pacientes que consultaron por un grupo heterogéneo de patologías (neumonía, reagudización de EPOC, BC, asma y otras afecciones respiratorias bajas). En el grupo PCT el riesgo relativo de uso de antibióticos fue de 0,49 (CI 95% 0,44-0,55; p<0,0001) comparado con el grupo estándar. No hubo diferencias estadísticamente significativas en el número de internados en el grupo PCT comparado con el grupo estándar (81% versus 74% respectivamente; p=0,16). La evolución clínica y de laboratorio fue similar en ambos grupos. Un artículo publicado por Stolz et. al en el año 2007 a través de un estudio aleatorizado, controlado, intentó comparar el tratamiento guiado por los valores de PCT en pacientes que consultaron por una reagudización de EPOC. La prescripción de antibióticos según los valores de PCT se redujo en un 72% en el grupo PCT versus un 40% en el grupo estándar (p<0,0001); la exposición a antibióticos presentó un riesgo relativo de 0,56 (CI 95% 0,43 a 0,73; p<0,0001) comparado con el grupo estándar. La evolución clínica fue similar en ambos grupos. Un artículo publicado por Boussekey et. al en el año 2005, evaluó el valor diagnóstico y pronóstico de la PCT en pacientes internados en una unidad de cuidados intensivos por un cuadro compatible con neumonía aguda de la comunidad. El 50% de los pacientes presentó un valor de PCT > a 2ng/ml; el 30% un nivel entre 0,5 y 2ng/ml; y un 20% un valor < a 0,5ng/ml. Con una concentración sérica >2ng/ml los pacientes evolucionaron con mayor frecuencia a la bacteriemia, el shock séptico y la disfunción de uno o más órganos, presentaron mayores complicaciones y mortalidad (P<0,05). Al realizar un análisis de curva ROC, éste no permitió la identificación de un umbral específico para diferenciar un diagnóstico de certeza de neumonía. El área bajo la curva para la PCT fue de 0,685. Otro estudio prospectivo, de base poblacional, publicado por Masiá et. al en el año 2005, evaluó el valor de la PCT como predictor de la etiología y pronóstico de la neumonía en adultos luego de ser estratificados según severidad de acuerdo a la puntuación de Port. Los niveles de PCT fueron mayores (p=0,01) en los que presentaron una de Port más elevado (III-IV) y en aquellos que presentaron complicaciones (p=0,03) o muerte (p<0,0001). Otro estudio publicado por Brunkhorst en el año 2001 incluyó 93 casos de neumonía ingresados a una unidad de cuidados intensivos (37 casos de neumonía nosocomial y 43 casos de neumonía adquirida en la comunidad). Fueron evaluados los valores de PCT, el recuento de leucocitos, la temperatura corporal, la proteína C reactiva (PCR) y la puntuación de APACHE II a los dos y tres a cinco días de internación. Se realizó un análisis multivariado. Ninguno de los parámetros evaluados pudo demostrar se útil como indicador de un cambio en el estatus clínico del paciente o en la muerte. ConclusionesLa PCT se postula como un parámetro orientador para la prescripción de antibióticos en patologías respiratorias. Si bien algunos de los estudios evaluados reportan una disminución en la prescripción de antibióticos con la implementación de esta técnica, estos incluyen poblaciones con múltiples diagnósticos y diferentes grados de severidad, siendo difícil extrapolar estos resultados a una patología específica. Su utilidad pronostica es incierta debido a la probabilidad de falsos positivos.De acuerdo a lo citado resulta necesaria la implementación de estudios que evalúen específicamente cada una de las patologías mencionadas, para discernir el verdadero rol de la PCT en el manejo de las mismas.