Growth hormone in short children born small for gestational age

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; GALANTE, J; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ARUJ, P; CALCAGNO, J.; LINETZKY, B.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2009 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónSe denomina pequeños para la edad gestacional (PEG) a los recién nacidos con peso y/o talla por debajo de 2 desvíos estándar (DE) con respecto a su sexo y población específicos. Este grupo de niños es heterogéneo y es de relevancia realizar una adecuado diagnóstico debido a que el pronóstico y tratamiento podrían cambiar en función del mismo. El 10-20% de estos niños permanecerán con una altura por debajo de 2 DE luego de los primeros 2 años de vida, con riesgo incrementado de presentar baja talla en la adolescencia y adultez, trastornos metabólicos, trastornos en el desarrollo neurológico y en el comportamiento.La hormona de crecimiento (HC), también denominada somatotropina, es sintetizada por la glándula pituitaria anterior. La HC es esencial para el crecimiento durante la infancia tanto por su acción directa como por su efecto indirecto sobre el factor de crecimiento tipo-insulina (IGF-1). Se ha propuesto su uso en este grupo de pacientes con el objetivo de alcanzar una altura adecuada y, eventualmente, obtener otros beneficios en el desarrollo neurológico, que podrían impactar en la calidad de vida.La tecnologíaLa HC ha sido aprobada para su uso tanto en EE.UU. (año 2001) como en Europa (año 2003). La agencia estadounidense de administración de medicamentos (FDA) autoriza su uso desde los 2 años de edad a una dosis de 70 µg/Kg por día, mientras que su par europea (EMEA) propone utilizarla desde los 4 años de edad, indicando que la altura debe ser menor a 2,5 DE y con una dosis de 35 µg/Kg por día. ObjetivoEl objetivo del presente informe es evaluar la utilidad de la hormona de crecimiento en niños de baja talla con antecedentes de PEG.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosLos estudios relevados en el presente informe reportaron como medida de resultado principal la altura alcanzada, no reportándose evidencia sobre trastornos metabólicos, cognitivos y sociales a largo plazo.En 2008, se publicó una revisión sistemática donde se analizaron 10 ECAs publicados previamente con un total de 510 pacientes: no tratamiento (o placebo), HC a una dosis de 0,033 mg/Kg/día o bien a 0,067 mg/Kg/día. El tratamiento fue de al menos 2 años en todos los casos, con una edad media de 5,6 años y una media de -3,2 DE de altura al inicio. El incremento en DE de altura fue de 1,6 para la dosis más alta y 1,19 para la dosis baja, siendo diferencias estadísticamente significativas.En diversos modelos de predicción de respuesta se observó que la dosis de HC, y la edad y altura de inicio del tratamiento, constituían variables predictivas importantes.El mismo año se publicó un ECA donde se aleatorizaron a 40 niños entre 3 y 8 años de edad a recibir por 2 años HC en dosis de 66 µg/Kg por día versus no recibir ningún tratamiento (sin placebo). Mediante entrevistas semi-estructuradas a los padres y niños se observó que la percepción de los cambios en el crecimiento por parte de los padres y niños fue significativamente mayor en el grupo tratado.Otro estudio sobre calidad de vida fue publicado previamente en 2005 sobre un grupo de adolescentes que había participado de un ECA donde algunos de ellos recibieron HC por un lapso medio de 8,8 años mientras el otro grupo no recibió tratamiento. Se evaluó la calidad de vida mediante el cuestionario CHQ (Child Health Questionnaire) y, en aquellos niños menores de 15 años, se agregó el cuestionario TACQOL-S (TNO-AZL Children?s Quality of Life Short stature module). Se observaron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en términos de habilidades físicas, contacto con adultos e imagen corporal.El consenso de las Sociedades Internacionales de Endocrinología Pediátrica y la Sociedad de Investigación de Hormona de Crecimiento, publicada en 2007, recomienda una vigilancia temprana en aquellos niños que no alcanzan su crecimiento adecuado, y una pronta intervención terapéutica con HC en aquellos con retardo de crecimiento severo, con vigilancia a largo plazo. La propuesta del consenso es comenzar con HC en niños PEG entre 2 y 4 años de edad, que no mostraron evidencia de alcanzar el crecimiento esperado con una altura inferior a -2,5 DE. En niños mayores de 4 años, el límite estaría entre -2 y -2,5 DE. La dosis propuesta es de 35-70 µg/Kg /día, siendo las dosis más altas para los casos más severos.En relación a la seguridad del uso de HC, no se han observado efecto adversos importantes a largo plazo.Las diferentes financiadores de servicios de salud coinciden en cubrir el costo del tratamiento con HC en niños de baja talla con antecedentes de ser pequeños para la edad gestacional.ConclusionesEl tratamiento con hormona de crecimiento, en niños nacidos con retardo de crecimiento que no han alcanzado el crecimiento esperado a los 2-4 años, podría ser beneficioso en conseguir una mayor altura en la adultez. En caso de utilizarse este tratamiento, la discontinuación del mismo no está recomendada debido a que se espera que en el lapso de 2-3 años vuelva a producirse un retraso en el crecimiento. En los casos donde, durante la adolescencia, se observa un crecimiento menor a 2 cm por año, se sugiere suspender el tratamiento.No hay evidencia suficiente que demuestre su utilidad en términos de mejoras en la inteligencia, inserción social o autoestima, aunque hay estudios que reportan mejorías en calidad de vida.