Electrical stimulation for the treatment of headaches

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; GLUJOVSKY, D.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; REY-ARES, L.; BARDACH, A.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2010 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónLa cefalea es muy prevalente en la población general y causa trastornos en la calidad de vida generando altos costos en la sociedad. La cefalea crónica diaria es un término que agrupa cefaleas con diferentes diagnósticos cuya duración es de un mínimo de 3 meses, en ausencia de patología orgánica. El tratamiento médico es usualmente la primera línea terapéutica. Se denominan cefaleas intratables a aquellas que no responden al mismo. Entre estas se puede mencionar la cefalea tensional, la neuralgia occipital, la migraña y cefalea en cluster. Cuando los tratamientos médicos no son efectivos, se pueden realizar otros tratamientos que incluyen el bloqueo nervioso (mediante la aplicación de la medicación en forma inyectable cercana al mismo), los procedimientos de ablación química, térmica o quirúrgica, o las terapias físicas (como la acupuntura). La electroestimulación (en sus diferentes formas, superficial y profunda) se propone como alternativa frente a los tratamientos no médicos mencionados previamente, cuando estos no se pueden realizar o cuando son inefectivos.TecnologíaLa estimulación eléctrica se puede realizar en forma superficial o profunda. La estimulación superficial del nervio occipital implica la implantación de electrodos cerca del mismo, un generador de impulsos y cables conectores por debajo de la piel. El paciente proporciona impulsos eléctricos por control remoto con el objetivo de enmascarar el dolor, provocando una parestesia. Existen otros tipos de electroestimulación superficial como estimulación nerviosa en forma transcutánea (TENS, del inglés transcutaneous electrical nerve stimulation) y estimulación nerviosa eléctrica percutánea (PENS, del inglés percutaneous electrical nerve stimulation). Cuando la estimulación es profunda la colocación de electrodos se realiza en forma intracraneal.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosSe describe a continuación los resultados encontrados sobre diferentes tipos de cefaleas crónicas y, por lo tanto, diferentes tipos de electroestimulación. Se encontraron una evaluación de tecnología sanitaria (basada en series de casos) sobre electroestimulación superficial en neuralgia occipital, un ECA sobre estimulación profunda en cefaleas en cluster severas, un ECA sobre TENS en migraña de rebote y un ECA sobre PENS en cefalea crónica severa (no cluster).En 2008, la agencia británica (NICE) publicó una evaluación sobre la electroestimulación superficial en la neuralgia occipital. Todos los estudios descritos son series de casos de menos de 20 pacientes donde se mencionan reducciones sustanciales del dolor (alivio >75%), y reducción en la frecuencia de aparición de eventos (29-80% menos días), en algunos casos con seguimiento de hasta 2 años. La complicación más frecuente fue la migración de electrodos, en un rango entre 8% y 60%.En 2010, se publicó un ECA de un mes de duración realizado en 10 pacientes adultos con cefaleas en cluster crónicas. En ese estudio se realizó electroestimulación profunda del hipotálamo posterior o placebo en las dos ramas de tratamiento. Luego de concluido el ECA, los 10 pacientes recibieron la intervención con seguimiento a un año. El ECA no mostró diferencias significativas entre aquellos tratados y aquellos que recibieron placebo. Cuando se los trató a todos, cinco de ellos reportó que un año después la frecuencia de sus síntomas se redujo en un 50%.En 2003, se publicó un ECA abierto realizado en 60 mujeres que padecían de migraña de rebote con aproximadamente 20 días de dolor por mes, con al menos 1 año de evolución. Se las aleatorizó a que reciban TENS (durante 2 semanas), acupuntura (durante 2 meses) o laser-terapia infrarroja (durante 3 semanas). En los 3 tipos de tratamientos se observó reducción en la cantidad de días con cefalea con respecto al basal, siendo más tardía pero de mayor magnitud en la acupuntura (días con cefalea al mes 2: TENS 13,5 - acupuntura 8,9 - laser 13,4; p<0,05). Sin embargo, al finalizar el tratamiento, se observó que el efecto persistió sólo en el grupo de acupuntura (al mes 4: TENS 19,1 - acupuntura 14,6 - laser 20,6; p<0,05).En 2000 se publicó un ECA de ramas cruzadas, donde participaron 30 pacientes con cefalea severa crónica intratable (excluyendo aquellos casos con cefalea tipo cluster). Estos pacientes fueron aleatorizados a recibir en forma consecutiva PENS o sólo la aplicación de las agujas sin el estímulo nervioso durante 2 semanas, con una semana de descanso entre ambos tratamientos. Se observaron disminuciones estadísticamente significativas en la graduación del dolor 48 horas después de haber terminado el tratamiento (52-58% en PENS versus 15-20% en el grupo de sólo agujas). También se observaron aumentos significativos en actividad física y calidad de vida, así como una reducción en la frecuencia de episodios de dolor semanal.ConclusionesLa electroestimulación comprende varios diferentes tipos de tecnologías y se ha propuesto para cefaleas crónicas de diferentes características y etiologías. En general, se observaron resultados favorables, aunque los estudios proporcionan bajo nivel de evidencia. Los estudios encontrados fueron mayormente series de casos o bien ECAs de corto seguimiento y poblaciones heterogéneas.Se requieren de más estudios que muestren los beneficios de cada uno de los tipos de electroestimulación en cada uno de los tipos de cefaleas crónicas, para poder obtener el rol de la electroestimulación en el tratamiento de la cefalea crónica.