Dabigatran and rivaroxaban as thrombophylaxis after major orthopedic surgery

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; ALCARAZ, A.; GLUJOVSKY, D.; LOPEZ, A.; REY-ARES, L.; LOPEZ, A.; ALCARAZ, A.; VALANZASCA, P.; REGUEIRO, A.; BERATARRECHEA, A; ELORRIAGA, N.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónEl tromboembolismo venoso (TEV) puede llevar a un aumento de la morbilidad y la mortalidad a través de las manifestaciones clínicas de la trombosis venosa profunda(TVP) y del embolismo pulmonar (TEP). Los pacientes sometidos a cirugía ortopédica mayorincluyendo el reemplazo electivo total de cadera (RTC), el reemplazo electivo total de rodilla (RTR), y la cirugía de fractura de cadera (CFC), tienen un elevado riesgo de TEV. Como resultado, se ha convertido en un práctica habitual que los pacientes sometidos a importantescirugías ortopédicas reciban tromboprofilaxis con un anticoagulante. TecnologíaEl dabigatrán actúa como un inhibidor directo de la trombina. El rivaroxabán es un inhibidor selectivo del factor Xa de la cascada de coagulación. Ambos se administran por vía oral.ObjetivoEvaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de dabigatrán y rivaroxabán como tromboprofilaxis luego de una cirugía ortopédica mayor.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosDabigatránSe incluyeron tres estudios clínicos controlados y aleatorizados (ECA) y tres meta-análisis, siendo en todos los estudios el comparador la enoxaparina y el punto final primario un compuesto de mortalidad por cualquier causa o TEV total definido como TVP o TEP sintomáticos o por venografía.El ECA que evaluó su eficacia en RTC (3.494 pacientes) demostró la no inferioridad de dabigatrán 220 mg/día con respecto a enoxaparina 40mg/día administrado por 28 a 35 días. Dos ECA evaluaron su eficacia en RTR (2.101 y 2.615 pacientes): en el que usó como comparador a enoxaparina 40mg/día por 6 a 10 días dabigatrán fue no inferior, mientras que el que comparó con enoxaparina 30mg cada 12 horas por 12 a 15 días no pudo demostrar la no inferioridad. No se observaron diferencias significativas en cuanto al punto final secundario de TEV mayor ni en cuanto a sangrado mayor o clínicamente relevante en ninguno de los tres estudios. Los meta-análisis no mostraron diferencias estadísticamente significativas en ninguno de los puntos finales relacionados con la eficacia ni con la seguridad entre dabigatrán y enoxaparina. RivaroxabánSe incluyeron cuatro ECA, dos revisiones sistemáticas y un meta-análisis, siendo en todos los estudios el comparador la enoxaparina y el punto final primario un compuesto de mortalidad por cualquier causa o TEV total definido como TVP o TEP sintomáticos o por venografía. En todos los estudios se excluyó de la definición al sangrado del sitio quirúrgico.Dos ECA compararon la eficacia de rivaroxabán 10mg/día con enoxaparina 40mg/día por 31 a 39 días en RTC (4.541 y 2.509 pacientes). Uno demostró la no inferioridad y el otro la superioridad de rivaroxabán con una incidencia del punto final primario de 2,0% con rivaroxabán y de 9,3% con enoxaparina (diferencia absoluta de riesgo de 7,3%; IC 95% 5,2 a 9,4%; p<0,0001) y del punto final secundario de TEV mayor de 0,6% con rivaroxabán y de 5,1% con enoxaparina (diferencia absoluta de riesgo 4,5%; IC 95% 3,0 a 6,0%; p<0,0001). La incidencia de sangrado mayor fue menor al 0,1% en cada grupo. Dos ECA evaluaron la eficacia de rivaroxabán 10mg/día por 10 a 14 días en el RTR. El primero (2.531 pacientes) utilizó como comparador a la enoxaparina 40mg/día y tuvo una incidencia del punto final primario de 9,6% con rivaroxabán y de 18,9% con enoxaparina (diferencia absoluta de riesgo 9,2%; IC 95% 5,9 a 12,4%; p<0,001), y una incidencia de TEV mayor de 1,0% con rivaroxabán y de 2,6% con enoxaparina (diferencia absoluta de riesgo 1,6%; IC 95% 0,4 a 2,8%; p<0,01). En cuanto a la incidencia de sangrado mayor durante el tratamiento la misma fue de 0,6% para rivaroxabán y de 0,5% para enoxaparina (p=0,77). El segundo ECA (3.148 pacientes) utilizó como comparador a la enoxaparina 30mg cada 12 horas y tuvo una incidencia del punto final primario de 6,9% con rivaroxabán y de 10,1% con enoxaparina (diferencia absoluta de riesgo 3,19%; IC 95% 0,71 a 5,67%; p=0,0118) sin diferencias significativas en la incidencia del punto final secundario de TEV mayor. En cuanto a la incidencia de sangrado mayor durante el tratamiento la misma fue de 0,7% para rivaroxabán y de 0,3% para enoxaparina (p=0,1096).El meta-análisis observó que en comparación con rivaroxabán, enoxaparina tuvo un riesgo dos veces mayor de TEV mayor (1,2% frente a 0,6%; OR, 2,04; IC 95%: 1,32 a 3,17; número necesario a tratar: 167), pero demostró un riesgo de sangrado significativamente menor (2,5% versus 3,1%; OR, 0,79; IC 95% 0,62 a 0,99: número necesario para dañar 167).Evaluaciones EconómicasSe localizaron cuatro evaluaciones económicas. En el Reino Unido dabigatrán resultó costo-ahorrativo. En Canadá rivaroxabán resulto costo-ahorrativo. En Australia rivaroxabán resultó costo-efectivo. En Irlanda ambas drogas resultaron costo-efectivas.Políticas de cobertura y costoEl Gobierno de Australia y el de Canadá consideran la cobertura de rivaroxabán pero no de dabigatrán. El NICE y el Consorcio Médico Escocés consideran la cobertura de ambas drogas. El precio de venta al público del dabigatrán 220 mg es de $60 por día, el de rivaroxabán 10 mg es de $79 por día, y el de enoxaparina 40 mg es de $78 por día ($: pesos argentinos 2010). En el caso de la enoxaparina, debe adicionarse el costo de enfermería para la administración domiciliaria de la droga.ConclusionesEn los estudios evaluados se observó que tanto el dabigatrán como el rivaroxabán muestran un beneficio similar a la enoxaparina.Con respecto al dabigatrán existen diferencias dependiendo de cuál es el esquema de enoxaparina utilizado como comparador. Dabigatrán demostró ser no inferior a enoxaparina 40mg/día administrado por 28 a 35 días para RTC y por 6 a 10 días para RTR, sin poder demostrarse la no inferioridad con el régimen de enoxaparina 30mg cada 12 horas.En cuanto a la eficacia del rivaroxabán, el mismo demostró ser superior a ambos regímenes de enoxaparina para la tromboprofilaxis luego de un RTC administrado por 31 a 39 días y luego de un RTR por 10 a 14 días; pero también se observó mayor sangrado con rivaroxabán.No se han producido comparaciones directas entre dabigatrán y rivaroxabán. No se encontraron estudios que evalúen la utilidad de estas drogas en la cirugía de fractura de cadera, ni que las comparen con otras HBPM, con fondaparinux o con antagonistas de la vitamina K.Dada la preferencia de los pacientes y de los profesionales de la salud para la administración de las drogas por vía oral, sumado a un costo similar al tratamiento habitual con enoxaparina y a un ahorro en cuanto a la necesidad de enfermería domiciliaria, dabigatrán y rivaroxabán resultan útiles para la tromboprofilaxis luego de un RTC o un RTR, en pacientes menores de 75 años sin enfermedad renal, hepática, ni elevado riesgo de sangrado.