The coblation technique in tonsillectomy

PICHON RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; GLUJOVSKY, D.; LOPEZ, A.; REY-ARES, L.; BARDACH, A.; REGUEIRO, A.; ALCARAZ, A.; VALANZASCA, P.; BERATARRECHEA, A

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

IntroducciónLa hipertrofia amigdalina y de adenoides son las entidades otorrinonaringológicas más prevalentes en la población pediátrica. Ambas forman parte del grupo de etiologías responsables del síndrome de apnea obstructiva en el niño. En los adultos están presentes pero en menor frecuencia. La faringitis crónica y los abscesos periamigdalinos recurrentes son las manifestaciones típicas de la hipertrofia amigdalina en esta población. Dentro del amplio espectro terapéutico se encuentra la cirugía amigdalina, habitualmente acompañada por la de adenoides (adenotonsilectomía). Existen varias técnicas quirúrgicas para la realización de dicha cirugía. La tradicional comprende la disección fría que habitualmente se acompaña de la ligadura de los vasos o diatermia para la hemostasia.Otros procedimientos quirúrgicos incluyen la electrocirugía, el laser, el bisturí ultrasónico o armónico, la coagulación por plasma de argón y la coblación. No existe una superioridad clara de alguna de las técnicas sobre el resto. Todas presentan efectos no deseados como sangrado intraoperatorio, hemorragia primaria y secundaria, dolor postoperatorio y restricción de las actividades cotidianas. TecnologíaLa coblación es una técnica quirúrgica relativamente nueva que utiliza una corriente eléctrica generada por radiofrecuencia que pasa a través de una solución salina para disecar tejidos, sin actuar directamente sobre éstos y a temperaturas más bajas (40-70°C) que las utilizadas por la electrocauterización. De esta manera se reducirían las lesiones generadas por calor en el tejido adyacente. El costo aproximado promedio de la tecnología en Argentina es de $2.300 (pesos argentinos 2010).MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnología sanitaria y financiadoras de salud.ResultadosSe encontraron una revisión sistemática y un ensayo clínico. Además se encontró una evaluación realizada por el Colegio de Cirujanos de Inglaterra y dos políticas de cobertura. Una proveniente del Sistema de Salud Inglés y otra de un seguro médico privado de Estados Unidos (AETNA).Se describen a continuación los resultados más relevantes de la revisión sistemática y del ensayo clínico. Los nueve estudios incluidos en la revisión fueron ensayos clínicos aleatorizados y ciegos que comparaban la técnica de coblación con las habitualmente utilizadas. Los resultados evaluados consistieron en hemorragia intraoperatoria, primaria y secundaria, dolor postoperatorio y el tiempo en retomar las actividades habituales.Con respecto a la presencia de hemorragia primaria no se hallaron diferencias significativas entre coblación y las distintas técnicas utilizadas que incluyeron electrocauterización, bisturí armónico y disección fría.Con respecto a la presencia de sangrado secundario fueron ocho los estudios que lo reportaron de éstos sólo en uno se observó una diferencia significativa. En 2006 Anthony y col. evidenciaron un 13,6% (9/66: 7 adultos, 2 niños) de casos de sangrado secundario en el grupo coblación en comparación con un 2,1% (2/97: 2 adultos) de casos en el grupo de disección fría (p= 0,001). Con respecto a la presencia de dolor, éste fue evaluado por medio de instrumentos validados y por la cantidad de analgesia requerida en el postoperatorio. En 2001 Temple y col evidenciaron la presencia de un beneficio a favor del grupo coblación, en los días 3, 7 y 10, en comparación al grupo de disección fría. Se obtuvieron los siguientes puntajes sobre 10, 3,30 vs. 7,20 (p <0,03), 1,10 vs. 6,60 (p <0,05), 1 vs. 4,30 (p <0,05). En 2006 Anthony y col. constataron en el día 1 una diferencia significativa a favor del grupo coblación en comparación con el grupo disección fría, reportando valores de 2,32 y de 2,68 (p = 0,04) sobre una escala de 4, respectivamente. En el día 14 se evidenció una diferencia significativa a favor del grupo de disección fría. En 2006 Parsons y col. informaron la presencia de días de dolor durante los 10 primeros días de seguimiento, siendo de 3,27 días para la rama coblación en comparación 4,66 para la rama de bisturí armónico (p=0,007). El resto de los estudios no presentaron diferencias entre la técnica coblación en relación a la disección fría y la electrocauterización. En el estudio de Anthony y col. se reportó el dolor como mediana de días con requerimiento de analgesia siendo los valores para el grupo coblación de 12 (IC 95% 11 a 13) y de 9 días (IC 95% 9 a 11) para el grupo disección fría (p=0,01). En los estudios restantes no se evidenciaron diferencias con la coblación en relación a la analgesia requerida. En el ensayo clínico realizado en 2009 por Parker y col. en población pediátrica se constató una diferencia en el día 6 postoperatorio, en donde 6 pacientes del grupo coblación no presentaron dolor en comparación del grupo control en el cual todos los niños presentaron dolor (p= 0,036). Al evaluar el nivel de analgesia requerida durante la internación se observó que los pacientes de la rama coblación solicitaron un analgésico más leve tanto en las primeras 3hs postoperatorias (p=0,0033) como entre las 9 y 12hs posteriores a la cirugía (p=0,018) en comparación a la rama disección fría. En 2005 se publicó una Auditoría Nacional realizada en Inglaterra sobre 33.921 amigdalectomías y adenoidectomías evidenciando la presencia de hemorragias primaria y secundaria en un 0,6% y 3%, respectivamente. La cirugía por coblación presentó un 1% de sangrado primario (rango entre todas las técnicas quirúrgicas 0,4% a 1,1%) y un 3,6% de los sangrados secundarios (rango entre todas las técnicas quirúrgicas 1% a 5,5%).Con respecto a las políticas de cobertura AETNA considera a la amigdalectomía por coblación necesaria para el tratamiento de algunas entidades otorrinonaringológicas y el NICE recomienda la utilización de la tecnología en el Reino Unido siempre que el médico cirujano se encuentre entrenado y monitorice las complicaciones de la misma.ConclusionesLa cirugía por coblación es una técnica quirúrgica relativamente nueva que pretende reducir las complicaciones habituales asociadas a la amigdalectomía o adenotonsilectomía. Aunque se propuso como una técnica promisoria en relación a la disminución del dolor y hemorragia pareciera ser similar a las técnicas preexistentes. Los estudios encontrados son de pobre calidad metodológica, teniendo una alta tasa de pérdida en el seguimiento. Los resultados reportados por los mismos generan gran incertidumbre al momento de recomendar la utilización de la misma.