Microdebrider para cirugías otorrinolaringológicas

PICHON RIVIERE A; AUGUSTOVSKI, F; GARCIA MARTI S; GLUJOVSKI D; LOPEZ A; REY-ARES, L; BARDACH A; REGUEIRO A; ALCARAZ A; VALANZASCA, P; ELORRIAGA, N; ROMANO M; ROJAS, J; BERATARRECHEA, A

Documento de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2011 p. 1 - 30

1668-2793

En la actualidad, las indicaciones más aceptadas de amigdalectomía y adenoidectom son la hipertrofia extrema de adenoides y/o amígdalas que pueden producir obstrucción de las vías aéreas con hipoventilación pulmonar. La amigdalectomía se realiza usualmente después de los 3 años de edad, siendo más frecuente en mujeres, mientras que la adenoidectomía usualmente es en niños menos de 14 años, siendo más frecuente en varones. La hipertrofia de cornetes inferiores es la principal causa de obstrucción nasal sintomática, siendo usualmente como consecuencia de rinitis alérgica perenne o no alérgica. La poliposis naso-sinusal es una patología inflamatoria de la mucosa respiratoria, con crecimiento de formaciones polipoideas cuyos síntomas son la obstrucción nasal, rinorrea, anosmia, cefalea, prurito y estornudos. En el caso de las amigdalectomías y tonsilectomía, se incorporaron nuevas técnicas para reducir el dolor post-operatorio y sangrado tardío. En este contexto comenzó a realizarse la amigdalectomía parcial, utiliazando laser con CO2, radiofrecuencia y microdebrider. En el caso de la hipertrofia de cornetes inferiores, el tratamiento habitual es médico (ej: antihistamínicos, corticoides tópicos u orales, o vasoconstrictores), pero cuando este no es efectivo, se realiza crioterapia, diatermia submucosa, turbinoplastia por laser, turbinectomía submucosa, y turbinectomía parcial o total. El objetivo de la cirugía es aliviar los síntomas, preservando las mucosas, con reducción del tejido submucoso y óseo. En este documento se evalúa la utilización del microdebrider, que permite realizar una tonsilectomía intracapsular parcial con mayor precisión que las otras tecnologías utilizadas habitiualmente, y cuya ventaja sobre el procedimiento convencional sería que se deja un revestimiento de tejido tonsilar y la cápusla tonsilar, protegiendo así las musculatura subyacente, lo cual podría mejorar la sintomatología post-operatoria. Además, en este documento, se evalúa al microdebrider en el contexto de las otras cirugías otorrinolaringológicas como la tubinectomía y polipectomía nasal. Tecnología El microdebrider es un tubo hueco con una hoja filosa rotatoria en la apertura del extremo distal hacia donde el tejido es aspirado. De este modo, la resección del tejido es controlada, succionando la sangre del sitio quirúrgico, manteniendo una adecuada visualización del mismo. Dado que el microdebrider no permite realizar hemostasia, el cirujano debe estar atento al control del sangrado, utilizando drogas en forma tópica. Como el microdebrider es rígido, presenta limitaciones para el acceso de acuerdo a la ubicación anatómica, variando de paciente a paciente, y pudiéndose superar esta limitación según la experiencia del operador. Métodos Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Resultados Se encontraron cinco ECAs donde se evaluó la utilización de microdebrider en pacientes que realizaron tonsilectomía y/o amigdalectomía, una revisión sistemática sobre manejo quirúgico de la hipertrofia de cornetes inferiores, tres ECAs sobre el uso de microdebrider en pacientes que realizaron turbionoplastia inferior y dos ECA en pacientes con pólipos nasales. Pruegsanusak y col publicaron en 2010 un ECA donde aleatorizaron a 40 niños entre 3 y 14 años a realizarse tonsilectomía con microdebrider o con disección fría. El sangrado intraoperatorio fue significativamente mayor en el grupo con microdebrider (54,3 ± 35,45 mL versus 14,8 ± 18,77 mL; p<0,05). El tiempo quirúrgico, el tiempo hasta la primera ingesta, los días de internación y la satisfacción con el tratamiento no difirió entre ambos grupos. No se observaron diferencias en el dolor post-operatorio inmediato, aunque se utilizó significativamente menos analgésicos en el grupo con microdebrider. Se observaron puntajes de dolor menores en los días 2 y 3 postoperatorios en el grupo de microdebrider (2,5±1,1 versus 1,6±0,8; p<0,05), sin diferencias en los días posteriores. En 2009, Wilson y col publicaron un ECA simple ciego donde evaluaron en 156 pacientes de entre 6 meses y 22 años de edad, la utilización de microdebrider versus electrocauterio y versus coblator, en pacientes con indicación de adenotonsilectomía. El tiempo quirúrgico fue significativamente menor en el grupo microdebrider (16,1 vs 20,1 vs 21,6 minutos, p<0,05). El dolor post-operatorio y el tiempo de retorno a dieta normal también fue menor en microdebrider en comparación con electrocauterio (4,8 días vs 6,6 días para dolor, y 4,5 días vs 6,3 días para dieta, p<0,05). No se encontraron diferencias significativas en términos de días de admisión entre el microdebrider y las otras tecnologías, así como tampoco en intensidad de dolor. En 2008, Bitar y col publicaron en ECA donde aleatorizaron 143 niños entre 1 y 10 años de edad a realizarse amigdalectomía parcial con microdebrider (MAPT, del inglés microdebrider-assisted partial tonsillectomy) o amigdalectomía total con electrocauterio. No se encontraron diferencias significativas en el tiempo quirúrgico entre ambas técnicas (14,8 vs 15,4 minutos) y en la totalidad de ambos grupos se aliviaron los síntomas obstructivos. El sangrado fue mayor en el grupo MAPT (25 ml vs 4 ml, p<0,05). Dos pacientes (3%) del grupo de electrocauterio (y ninguno del MAPT) requirió internación por deshidratación (p<0,05). Los niños del grupo MADT retornaron antes a la actividad normal (2,2 ± 1,7 días vs. 5,7 ± 3,9 días, P<0,05), a la dieta normal (5,3 ± 3,1 días vs. 8,2 ± 3 días, p<0,05) y requirieron menos analgésicos frecuentes (2,1 ± 1,4 días vs. 6,1 ± 3,5 días, p<0,05). No se encontró recurrencia en ningún niño del grupo MAPT, con un seguimiento con mediana de 20,6 meses (rango 1-36,2 meses). Lister y col publicaron en 2006 un ECA simple ciego, donde aleatorizaron 25 niños de entre 5 y 15 años de edad con hiperplasia tonsilar obstructiva, a una amigdalectomía con microdebrider de un lado versus amigdalectomía extracapsular electroquirúrgica de lado contralateral. Se realizó un seguimiento de 2 semanas observándose significativamente menor dolor del lado que se utilizó el microdebrider entre los días 1 y 9 postoperatorio. Luego, esa diferencia desapareció. No hubo sangrado en ningún caso. Sobol y col publicaron un ECA simple ciego en 2006 donde aleatorizaron 74 niños entre 3 y 7 años de edad a realizarse una tonsilectomía con electrocauterio monopolar o una tonsilectomía intracapsular con microdebrider. El tiempo quirúrgico fue mayor en el grupo microdebrider (en minutos, 20,9±4,4 versus 16,6±4 ; p<0,05). Si bien el sangrado también lo fue (diferencia absoluta de 15 ml), los autores no lo consideran clínicamente relevante. Por otra parte, el grupo microdebrider tuvo menos días de recuperación a una dita normal (2,7±2,3 versus 4,4±3,4 ; p<0,05). Chen y col publicaron, en 2008, un ECA que aleatorizó 160 adultos con obstrucción nasal crónica a realizarse turbinoplastia inferior y lateralización con microdebrider versus resección submucosa. Tras un seguimiento de 3 años, en una escala analógica visual se observaron reducciones de los síntomas estadísticamente significativas en ambos grupos con respecto al basal (obstrucción nasal en basal y a los 3 años: 8,5 vs 1,5 y 8,7 vs 1,5 en ambos grupos, p<0,01), sin diferencias significativas entre ambas ramas de tratamiento. En 2007, Chen y col publicaron un estudio donde se aleatorizaron 120 niños entre 9 y 14 años de edad con obstrucción nasal crónica por hipertrofia de cornetes inferiores a recibir a realizar una resección submucosa (RS) o a realizar la turbinoplastia inferior con microdebrider. El grupo de RS tuvo aumento significativo de secresiones a la semana de seguimiento (con respecto al basal), y un descenso significativo al mes. En el grupo de microdebrider, no se describen aumentos significativos a la semana, pero se observa un descenso significativo al mes. A los 3 meses, ambos grupos mostraron una reducción de la resistencia nasal media con respecto al basal, así como en la sintomatología presentada (estornudos, obstrucción nasal e hiposmia). Lee y col publicaron en 2006 un ECA que comparó el uso del coblator versus microdebrider, en 60 adultos. La obstrucción nasal se redujo significativamente en ambos grupos a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento. Por otra parte, a los 12 meses, la reducción de la obstrucción nasal fue mayor en el grupo que utilizó microdebrider (2,7 ± 0,5 vs 3,6 ± 0,5; p<0,05). También se observó mejores resultados en el volumen de la cavidad nasal. Sin embargo, el sangrado post-operatorio también fue mayor en el grupo de microdebrider (6,6% vs 26%, p<0,05). Ceylan y col publicaron en 2007 un ECA simple ciego donde aleatorizaron 97 con poliposis nasal a realizar una cirugía con microdebrider o bien con la técnica tradicional. Los hallazgos rinométricos, tomográficos y endoscópicos mejoraron en ambos grupos, sin diferencias significativas entre ambos. La agencia evaluadora de tecnologías de Australia (ASERNIP) publicó un documento en Febrero de 2008 donde considera que la utilización de microdebrider en tonsilectomías no brinda beneficios con respecto a otras tecnologías utilizadas para el mismo fin. Refiere evidencia contradictoria en términos de dolor, y cierta evidencia que muestra una mejor tasa de recuperación post-operatoria. No se encontraron agencias financiadoras de salud que cubran el uso de microdebrider en el contexto de cirugías otorrinolaringológicas. Conclusiones El microdebrider ha sido evaluado en diferentes prácticas otorrinolaringológicas y la evidencia disponible es dispar. En amigdalectomías y tonsilectomías, existe evidencia de buena calidad que muestra beneficios en términos de dolor post-operatorio y retorno a dieta normal, que en promedio son 1 a 2 días antes que las alternativas terapéuticas. Asimismo se observa un mayor sangrado que no resulta clínicamente relevante. Debería evaluarse más la frecuencia de recidivas cuyo riesgo hipotético se postula en cirugías parciales. En cirugías de turbinas inferiores la evidencia disponible es controvertida. Finalmente, en referencia a poliposis nasal, el único ECA encontrado no encontró diferencias significativas entre el uso de microdebrider y las técnicas tradicionales. Debe evaluarse esta tecnología en términos de costo-efectividad para concluir si resulta beneficioso su uso en algún escenario específico, principalmente, en amigdalectomías y tonsilectomías. Para el resto de las cirugías aún no se han observados beneficios importantes.