Enzyme replacement therapy in Gaucher disease

PICHON-RIVIERE, A.; AUGUSTOVSKI, F.; GARCIA MARTI, S.; BARDACH, A.; LOPEZ, A.; REGUEIRO, A.; GLUJOVSKY, D.; ALCARAZ, A.; CALCAGNO, J.

Documentos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

IECS

Año: 2007 p. 1 - 30

1668-2793

Contexto ClínicoLa enfermedad de Gaucher es un trastorno lisosomal de depósito. Existen diversas variantes de esta enfermedad, siendo Gaucher tipo I la más frecuente (90%) de ellas, con una prevalencia estimada de 1 cada 50.000 individuos. Se trata de una enfermedad de herencia autonómica recesiva.La sintomatología más frecuente es: alteraciones viscerales tales como hepatomegalia, esplenomegalia, anemia y trombocitopenia que llevan a infecciones y sangrados frecuentes; alteraciones óseas tales como dolor, crisis óseas y necrosis avascular; otros trastornos pulmonares y del crecimiento. Las variantes II y III además presentan afección del sistema nervioso central.En general, estos síntomas son muy variables de paciente a paciente, pudiendo comportarse asintomáticamente hasta formas muy severas que llevan a la muerte temprana. El objetivo principal de los tratamientos son la eliminación de los síntomas, la prevención de daño irreversible y la mejoría de la salud en general y la calidad de vida. En el año 1991 se comenzó a instituir una terapia de reemplazo enzimática (TRE) con alglucerasa derivada de placenta humana, y en 1994 se puso en el mercado la imiglucerasa, su forma recombinante.Descripción de la tecnologíaLa imiglucerasa es una enzima recombinante cuya dosis inicial suele ser de 30 a 60 U/kg en infusión cada dos semanas. La dosis inicial suele elegirse en forma individualizada de acuerdo a la edad de presentación de la sintomatología, las condiciones comórbidas, y la presencia de patología irreversible. La dosis luego se ajusta en función de la respuesta.Esta tecnología ha sido aprobada para su uso tanto por la agencia regulatoria de medicamentos estadounidense (FDA) como europea (EMEA).ObjetivoEvaluar la utilidad de la terapia de reemplazo enzimático en pacientes con enfermedad de Gaucher.MétodosSe realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (MEDLINE, EMBASE, Cochrane, DARE, NHS EED), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y evaluaciones económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.ResultadosSe encontró una revisión sistemática realizada por la agencia de evaluación de tecnologías del sistema de salud británico (NHS) con fecha de búsqueda hasta 2004, encontrando sólo 2 ECAs. El informe concluye que podría existir beneficio en los niveles de hemoglobina y de plaquetas y, en menor medida, de hepatomegalia. También refiere mejorías en cuanto a tasa de fracturas, dolor y crisis óseas, aunque menciona cierta evidencia de deplesión ósea en quienes utilizaron imiglucerasa (por lo que se sugiere un monitoreo cuidadoso de este aspecto). En referencia a la calidad de vida, menciona que los estudios que evaluaron este resultado, encontraron que los pacientes con enfermedad de Gaucher tratados con TRE tenían niveles por debajo de la población general.Uno de los ECAs mencionados en la revisión previamente citada aleatorizó 30 pacientes a recibir imiglucerasa o alglucerasa durante 9 meses. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en resultados hematológicos, óseos ni viscerales.El otro ECA mencionado en la revisión aleatorizó 29 pacientes con enfermedad de Gaucher esplenectomizados a recibir calcitriol más imiglucerasa o Imiglucerasa solo. Se realizó un seguimiento por 24 meses de parámetros óseos, observando que no hubo diferencias significativas.Un ECA publicado en 2007, aleatorizó 11 adultos con enfermedad de Gaucher, con tratamiento previo enzimático durante al menos 2 años, a continuar con la misma terapia estándar (una infusión cada 1-2 semanas) o reducir su frecuencia de administración (una infusión cada 4 semanas). No se encontraron diferencias significativas en ninguno de los parámetros clínicos evaluados entre ambos grupos.Una serie de 1028 casos seguidos durante 2 a 5 años fue publicada por el Registro de Gaucher. En este reporte, se describe un aumento de los niveles de hemoglobina y de plaquetas, con reducciones de hasta un 60% en la hepatomegalia y esplenomegalia. El dolor óseo se ha resulto en un 52% de los casos y en el 94% remitieron las crisis óseas. También se describió que aquellos niños que comenzaron con el tratamiento durante la primera década de su vida, tuvieron mayores probabilidades de tener un crecimiento y desarrollo puberal normal. La evidencia es aún menor en sintomatología neurológica.Basados en el Registro Gaucher, diversos paneles de expertos han publicado guías proponiendo el uso de imiglucerasa en niños sintomáticos y en pacientes con enfermedad severa.Políticas de coberturaLos diversos financiadores de salud consultados coinciden en ser un tratamiento con un inadecuado perfil de costo-efectividad pero, en muchos casos, los incluyen dentro de las coberturas por tratarse de una droga para una enfermedad extremadamente infrecuente sin otra alternativa terapéutica.ConclusionesLos estudios identificados encontraron resultados favorables, principalmente en términos de sintomatología hematológica, ósea y visceral. Sin embargo, la evidencia se encuentra limitada por la calidad metodológica de los estudios y la falta de seguimiento a largo plazo. Por otra parte, los resultados evaluados son en su mayoría intermedios, no habiendo evidencia sobre resultados tales como mortalidad o calidad de vida. A pesar de esto, y tratándose de un tratamiento de alto costo, esta terapéutica es cubierta por numerosos financiadores de salud por tratarse de una droga para una enfermedad extremadamente infrecuente sin otra alternativa terapéutica.