Epidemiología y vectores de leishmaniasis en Argentina: ciclos de transmisión

SALOMON OD

La Plata

Congreso; I Congreso panamericano de zoonosis, V Congreso argentino de zoonosis; 2006

Epidemiología y vectores de leishmaniasis en Argentina: ciclos de transmisión Salomón Oscar Daniel, Quintana María Gabriela, Orellano Pablo Wenceslao, Acardi Soraya, Rosa Juan. Centro Nacional de Diagnóstico e Investigación en Endemo-epidemias (CeNDIE), ANLIS, MSyA, Av paseo Colón 568, (1063) CA Buenos Aires, Argentina, danielsalomon@hotmail.com      Introducción   La transmisión autóctona de leishmaniasis tegumentaria americana (LTA) en Argentina aunque ya registrada desde la segunda década del siglo XX presentó, a partir de 1984-1985 un aumento en la frecuencia, intensidad y distribución de los brotes epidémicos. Las notificaciones anuales se incrementaron de 0-40 casos promedio  a 1240 casos en el año 1998.  Simultáneamente ocurrió un aumento en la calidad, cobertura y capacidad diagnóstica, pero existen evidencias objetivas para confirmar una emergencia real de la enfermedad (1).  La re-emergencia, por otra parte, es un fenómeno constatado en el mismo período en los otros países endémicos de la región y el mundo. En éstos a los ciclos antropo-zoonóticos silvestres de la transmisión se han agregado ciclos peridomésticos con animales huéspedes y/o reservorios silvestres, sinantrópicos y aún domésticos, y en ciertos focos se ha postulado la hipótesis de la transmisión urbana. Con relación a la leishmaniasis visceral (LV) en Argentina, se ha solicitado la instalación inmediata de un sistema de vigilancia en áreas fronterizas con Paraguay, debido al incremento de casos humanos y caninos en Asunción, y la presencia confirmada de insectos vectores competentes y perros infectados importados en Clorinda, Formosa, en el año 2004 (2). La tendencia de LTA y LV en el cinturón intertropical del mundo, inclusive la cuenca del Mar Mediterráneo, es hoy uno de los temas de alta prioridad para los organismos internacionales y multinacionales de salud pública (OMS-OPS). En forma paralela la distribución de insectos Phleblotominae, los vectores de Leishmania sp., ha sido un antecedente requerido por algunas misiones comerciales (p.e. China-Argentina), dada la capacidad de especies como Lutzomyia shannoni, presente en nuestro país, de trasmitir  estomatitis vesicular (VSV-Rhabdovirus, Vesiculovirus) a ganado (3), generando brotes epidémicos con manifestaciones clínicas semejantes a aftosa. La complejidad de factores biológicos, socio-económicos y climáticos que intervienen en la transmisión endémica y generación de brotes epidémicos de  la leishmaniasis requiere a su vez de aproximaciones también complejas y multidisciplinarias. En forma transversal a las metodologías de estudio se debe fijar la escala temporal y espacial de análisis a fin de proponer objetivos y obtener resultados útiles basados en evidencia. Desde esta perspectiva se están realizando estudios de campo en tres escalas: 1) regional  - decadal, 2) focal - anual, 3) local - diaria. Describimos a continuación algunos de los resultados obtenidos para LTA en estas tres escalas temporo-espaciales.     Escala regional/nacional - tendencias decadales   El área endémica de LTA en Argentina comprende unos 500 000 km2 distribuidos en 9 provincias políticas: Salta, Jujuy, Catamarca, Tucumán, Formosa, Chaco, Santiago del Estero, Misiones y Corrientes. Dicha área se encuentra en 4 regiones ecológicas: la selva subtropical del Noroeste (Yungas) y su piedemonte, la selva subtropical del noreste (Paranaense) con la selva en galería asociada a la cuenca Paraná-Uruguay, y entre ambas la región del Chaco húmedo y del Chaco seco. El brote epidémico más austral registrado hasta el momento ocurrió en el año 2003 en Bella Vista (28º 29’ S), provincia de Corrientes.    Sin embargo, Phlebotominae con capacidad vectorial se han registrado más al sur, hasta la latitud de 31º 35’ S,  citándose en total 20 especies de Lutzomyia en el territorio de 12 provincias agregando a las nombradas Entre Ríos, Santa Fe y Córdoba, mientras el Phlebotominae con localización más austral del mundo se encontró en los 40º 59' S en la provincia de Río Negro (4). A partir de casos humanos se aisló Leishmania (Viannia) braziliensis, aunque también se ha encontrado en casos aislados no epidémicos L. (L.) amazonensis y L. (V.) guyanensis (5-6). Lutzomyia neivai, el Phlebotominae más abundante en ambientes peridomésticos y situaciones de brote, se encontró con infección natural por L. (V.) braziliensis (7). Considerando los casos notificados de LTA al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades (SINAVE), y corregidos algunos valores debidos a errores de volcado de datos, la tasa de incidencia por 100 000 habitantes para todo el país fue en promedio según década: 1955-1964: 24,7 casos/año, 1965-1974: 26,8 casos/año, 1975-1984: 30,6 casos/año; 1985-1994: 67,3 casos/año y 1995-2004: 114,7 casos/año. La razón de sexos Femenino/Masculino en el censo de casos de 1930 resultó 0,23, el promedio de algunos brotes epidémicos estudiados a partir de 1985 registró un cambio en esta relación  hasta 0,79 (1). De la misma manera los menores de 15 años en 1930 constituían el 6,8% de los casos en los brotes recientes representaron el 22,64% de los mismos (1). Señalando de esta manera un aumento de la incidencia y sugiriendo transmisión peridoméstica. Los brotes epidémicos se concentraron originalmente, en el período 1985-1989, en la región de Yungas (Salta, Jujuy, Tucumán, Catamarca) y la zona de migrantes de Yungas (Departamento Pellegrini, Santiago del Estero). Entre 1990 y 1994 se agregan brotes hacia el este, en el Chaco seco (Formosa y Santiago del Estero). En los años 1995 a 1999 se registran también brotes o casos agrupados en el Chaco húmedo y la región Paranaense (Chaco, Corrientes y Misiones). Finalmente en el período 2000-2005 se notifica al menos una situación epidémica en cada una de las 9 provincias endémicas de las 4 regiones, demostrando la tendencia al aumento de la frecuencia y distribución de los brotes epidémicos. Sobre más de 80 000 Phlebotominae capturados e identificados en situaciones epidémicas, próximos a ambientes modificados por el hombre, en la región Yungas, Paranaense y Chaco húmedo Lu. neivai representó del 90 al 98% de las capturas (excepto en casos agrupados de Iguazú, 2005), seguida por 1 a 3 % de Lu. migonei en Yungas y Chaco húmedo y por 8% de Lu. whitmani en la región Paranaense (especie dominante en brotes asociados a vegetación primaria). En el Chaco seco, en un cuadro semejante a las descripciones realizadas en las publicaciones previas a 1950 Lu. migonei constituyó el 69% de las colectas, seguida por Lu. cortelezzii con el 16% (4). Es interesante destacar que Lu. neivai, la especie más abundante en hábitats peridomésticos, e identificada como vector competente de L. braziliensis, entre las capturas de 1922 a 1953 y las que se reiniciaron en 1988 no sólo aumento su abundancia relativa sino también se la encontró por primera vez en la zona hiperenedémica del norte de Salta, ampliamente distribuida en la región central del país, y en las capturas australes en la provincia de Santa Fe. Con relación a los factores climáticos se debe destacar que en los años de la emergencia de leishmaniasis, en la década de 1980, se afirmó la tendencia de aumento de precipitación pluvial en el noroeste, que había comenzado entre 1950-1960, tornando económicamente redituable la explotación agrícola de tierras vírgenes en la zona endémica (piedemonte de Yungas y Chaco central), lo que produjo un cambio cuali y cuantitativo del proceso de deforestación (8-10). De esta manera los fenómenos biológicos (expansión y aumento abundancia del vector), climáticos (expansión de áreas favorables) y antrópicos (deforestación, asentamientos, aumento de población en ecotonos etc.) habrían confluido para provocar, entre otras variables, el incremento en los casos, frecuencia y distribución de los brotes epidémicos con un perfil peridoméstico.      Escala foco epidémico - tendencia anual/bianual   Ante la tendencia y el amplio espectro de situaciones en las que ocurre la LTA en Argentina se tipificaron los diferentes focos de transmisión epidémica,  basándose en datos epidemiológicos y entomológicos, junto a información  cualitativa proveniente de imágenes satelitales. De esta manera hemos descrito hasta el momento cuatro patrones de transmisión:   Escenario 1: ciclo silvestre según la transmisión tradicional de LTA. La población en riesgo es aquella que realiza tareas en la vegetación poco modificada o las cortinas de vegetación residual. La distribución espacial de riesgo y probabilidad de contacto efectivo humano-vector y vector- reservorio potencial está íntimamente asociada a estos parches de vegetación. La fecha de aparición de casos es consistente con la dinámica anual de los phlebotominae en cada zona, aunque la abundancia de vectores tiende a ser más uniforme y estable en el tiempo que en los otros escenarios. El sexo y edad de los casos están definidos por las actividades de riesgo, frecuentemente laborales o recreativas. Este escenario  se corresponde a lo observado en los brotes de Iguazú 2005 (datos no publicados), Urugua-í (Misiones) (11), Tartagal (Salta) (12), y  Lomitas (Formosa) (13).  Lutzomyia whitmani, que ha sido incriminada como vector de L. (V.) braziliensis en el sur de Brasil, susceptible de ampliar su distribución hacia el sur ante el calentamiento global, sería la responsable de estos brotes en el escenario en la región Paranaense.   Escenario 2: ciclo silvestre con transmisión eventualmente peridoméstica por alteración de la vegetación residual cercana a las viviendas, aunque no necesariamente contigua. Las modificaciones antrópicas suelen tener continuidad espacial con los casos índice. La deforestación, por ejemplo, contribuye al fenómeno epidémico no sólo por aumentar el contacto efectivo en el frente de derrumbe y área de transición ecológica inmediata, sino mediante la alteración - migración de las poblaciones de  vectores y /o reservorios. El período de infección activa (marzo-mayo) es coherente con el período de mayor riesgo de transmisión atribuido a Lu. neivai (15,16), la especie con competencia vectorial más abundante en los ambientes modificados. La proporción relativa alta de casos de sexo femenino y en menores de 14 años demuestra la integración de un componente peridoméstico a la transmisión. Este escenario epidemiológico sería el responsable del comienzo del brote epidémico en la provincia de Salta, en 1998, que resultó en más de 900 casos (14), y de los brotes de Pto Esperanza (Misiones) (11,17)   Escenario 3: ciclo silvestre con transmisión peridoméstica por contigüidad espacial con la vegetación residual. La mayor concentración de casos, vectores y reservorios potenciales silvestres sinantrópicos está asociada a selvas en galería de  ríos y otros parches de vegetación remanentes relativamente estables. La distribución en el tiempo es similar a la del escenario 2, asociada a la dominancia de Lu. neivai.  La distribución en tiempo y espacio es consistente con un distribución metapoblacional. Así las capturas con escasos Lu. neivai en la periferia vegetada de las localidades urbanizadas se corresponderían con poblaciones locales colonizadas a partir de poblaciones fuente extra-domiciliarias (15). Hipótesis que no permite descartar la transmisión periurbana excepcional, epidemiológicamente poco significativa, durante picos extraordinarios de vectores. La razón de sexos y la distribución por edad vuelven a ser indicadores de transmisión peridoméstica. Los brotes estudiados en las provincias de JB Alberdi, Tucumán (11,18) y Vedia, Chaco (11, 19) se corresponden con lo descrito en este escenario.   Escenario 4: ciclo peridoméstico en ambientes rurales, periurbano ruralizado o interfase urbano-rural, con características similares con relación a los casos y la composición de Phlebotominae del escenario 3, pero una distribución de vectores en el espacio casi exclusivamente peridoméstica, y un perfil temporal y espacial más disperso. Es importante destacar la presencia de Lu. migonei, especie primariamente zoófila, que podría actuar como especie bisagra entre el ciclo zoonótico y los casos humanos, o mantener el parásito circulando en el ciclo zoonótico interepidémico. Este escenario se ha presentado en Monteros-Simoca, Tucumán (11), en SRN Orán, Salta y Bella Vista, Corrientes. Estos patrones de transmisión son independientes de la presencia o no de casos con residencia urbana y de infección en animales domésticos que pueden ser huéspedes no reservorios.      Escala sitio de captura - variación diaria   Se realizan investigaciones de distribución en áreas dentro del radio de vuelo de los Phlebotominae, analizando la variación diaria de abundancia, la calidad de los refugios/sitios de cría potenciales, la oferta alimentaria y las condiciones meteorológicas. Se encuentran en ejecución estudios de este tipo por ejemplo en el periurbano de San Ramón de la Nueva Orán, durante el momento de mayor riesgo de transmisión en abril (15), próximos a un foco con antecedentes epidémicos. En este caso se han colocado 9 trampas simultáneas en otros tantos sitios describiéndose la máxima captura en un chiquero de cerdos (2985 Lu. neivai/trampa/noche) seguidas por la obtenida en parches de cañas de bambú a 15 y 25 mts de aquel, luego por la esquina no techada del chiquero, vegetación residual a 200 mts y un cerco de árboles de banana a 30 mts. La proporción de hembras grávidas varía significativamente entre sitios mientras la razón de sexos resultó similar, contribuyendo a generar hipótesis que diferencias sitios de reposo de sitios de cría.. Las temperatura produce cambios drásticos de abundancia, p.e. en días sucesivos en el mismo sitio se colectaron 2985, 141, 1, 16 y 92 Lu.neivai/trampa/noche. Las precipitaciones poco intensas varían la distribución espacial de abundancia señalando a las cañas de bambú como un refugio más frecuente que el chiquero. Finalmente la captura de Phlebotominae en la vegetación residual cercana demostró menos sensibilidad a las condiciones meteorológicas que los espacios descubiertos y más modificados.     Conclusión   El objetivo del enfoque de investigación de LTA en múltiples escalas espacio-temporales, presentado aquí, es contribuir con fundamentos de campo a la toma de decisiones estratégicas, basadas en evidencia, para actuar frente a nuevos brotes. Se demuestra a su vez la utilidad de la aproximación analítica mediante sensores remotos y datos en terreno. Esta orientación teórico-práctica tiene como meta última el desarrollo de mapas de riesgo, modelos de predicción y sistemas de alerta temprana para la LTA en Argentina. De esta manera se podrán  generar estrategias de vigilancia que contemplen los factores de riesgo biológicos (huéspedes-reservorios-vectores y parásitos), los sociales (urbanización, migración, uso de la tierra, deforestación, estrategias de supervivencia, manejo de cultivos y animales) y climáticos (cambios focales, ciclos, tendencias, cambios globales), otorgándole más importancia relativa a uno u otro según la tipificación del foco (escenarios), y definiendo la forma más apropiada de intervención de acuerdo a las características de los sitios concretos de riesgo.     Referencias bibliográficas   1. Sosa Estani S, OD Salomón. Aspectos clínicos, epidemiológicos y entomológicos de la transmisión de la leishmaniosis en la República Argentina.. Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC). 2002: http://www.siicsalud.com/dato/dat027/02212015.htm 2. Salomón OD, PW Orellano. Lutzomyia longipalpis in Clorinda, Formosa province, an área of potential visceral leishmaniasis transmission in Argentina. Mem Inst Oswaldo Cruz  2005; 100: 475-476. 3. EW Howerth, DE Stallknecht, M Dorminy et al. Experimental vesicular stomatitis in swine: effects of route of inoculation and steroid treatment. J Vet Diagn Invest. 1997; 9:136-142. 4. Salomón OD. Psychodidae. 2006.  En: Biodiversidad de Artrópodos Argentinos. Roig-Juñent S, L Claps, G. Debandi (Eds.). Sociedad Entomológica Argentina Ediciones (en prensa) 5. Marco JD, PA Barroso, M Calvopina et al. Species assignation of Leishmania from human and canine american tegumentary leishmaniasis cases by multilocus enzyme electrophoresis in North Argentina. Am J Trop Med Hyg 2005; 72: 606-611. 6. Córdoba-Lanús E, JE Piñero, AC González et al. Detection of Leishmania braziliensis in Human Paraffin-embedded Tissues from Tucumán, Argentina by Polymerase Chain Reaction. Mem Inst Oswaldo Cruz 2005; 100: 187-192. 7. Córdoba-Lanús E, M Lizarralde de Grosso, JE Piñero et al. Natural infection of Lutzomyia neivai with Leishmania spp. in northwestern Argentina. Acta Tropica (en prensa) 8. Villalba R, HR Grau, JA Boninsegna et al. Tree-ring evidence for long-term precipitation changes in subtropical South America. Int J Climat. 1998; 18: 1463-1478. 9. Minetti JL, WM Vargas. Trends and jumps in the anual presipitation in South America south of the 15ºS. Atmosfera. 1997; 11: 205-221. 10. Gasparri I, G Parmuchi G. Deforestación en la zona de transición entre Yungas y Chaco en la provincia de Salta . Secretaría de Ambiente y Desarrollo Sustentable. Dirección de Bosques.UMSEF. Noviembre 2003. 11. Salomón OD, PW Orellano, MG Quintana et al. Transmisión de la Leishmaniasis tegumentaria en Argentina. Medicina (Buenos Aires) (en prensa). 12. Salomón OD, M Zaidenberg , R Burgos et al. American cutaneous leishmaniasis outbreak, Tartagal City, province of Salta, Argentina, 1993. Rev Inst Med Trop São Paulo 2001; 43: 105-108. 13. Salomón OD, S Sosa Estani, L Drí et al. Leishmaniosis tegumentaria en Las Lomitas, provincia de Formosa, Argentina, 1992-2001. Medicina (Buenos Aires) 2002; 62: 562-568. 14.  Salomón OD, S Sosa Estani, L Canini et al. Leishmaniosis tegumentaria en un área con niveles epidémicos de transmisión, Salta, Argentina, 1998. Medicina (Buenos Aires) 2001; 61: 284-290. 15. Salomon OD, ML Wilson, LE Munstermann et al. Spatial and Temporal Patterns of phlebotominae Sand Flies (Diptera: Psychodidae) in a Cutaneous Leishmaniaisis Focus in Northern Argentina. J Med Entomol. 2004; 41: 33-39. 16. Salomón OD, GC Rossi, GR Spinelli. Ecological aspects of Phelobotomine (Diptera, Psychodidae) in an endemic area of tegumentary leishmaniasis in the northeastern Argentina, 1993-1998. Mem Inst Oswaldo Cruz 2002; 97: 163-168. 17. Salomón OD, S Sosa Estani, AS Monzani et al. Brote epidémico de leishmaniosis tegumentaria en Puerto Esperanza, provincia de Misiones, 1998. Medicina (Buenos Aires) 2001; 61: 385-390. 18. Córdoba Lanús E, OD Salomón. Phlebotominae Fauna in the Province of Tucumán, República Argentina. Rev do Inst Med Trop São Paulo 2002; 44: 23-27. 19. Salomón OD, M Bogado de Pascual , ML Molinari et al. Study of a cutaneous leishmaniasis outbreak in General Vedia, Province of Chaco, 1996. Rev Inst Med Trop São Paulo 2001; 43: 99-104.