INVESTIGADORES
JOO TURONI Claudio Martin
congresos y reuniones científicas
Título:
Relajación dependiente e independiente de endotelio en venas safenas de bypass coronario
Autor/es:
PROTO, VÍCTOR; JOO; MARAÑON RODRIGO; PERAL DE BRUNO MARIA
Lugar:
Buenos Aires
Reunión:
Congreso; XII Congreso Argentino de Cirugía Cardiovascular; 2003
Institución organizadora:
Sociedad Argentina de Cirugía Cardiovascular
Resumen:
Introducción Se ha establecido que las coronariopatías resultarían de disfunciones vasculares originadas de factores que provocan un remodelamiento coronario con alteraciones de la elasticidad, contractilidad, y relajación[i]. Dichos cambios son compatibles con disfunción endotelial, inflamación crónica y arteriosclerosis. En su tratamiento quirúrgico se recurre frecuentemente al uso de puentes de venas safenas (VS). Sin embargo la viabilidad del puente es limitada. El o los mecanismos fisiopatológicos involucrados aún no están dilucidados, se ha postulado una alteración de los mecanismos regulados por oxido nítrico (NO). Cuando ellos se alteran llevarían al desarrollo de una hiperplasia de la íntima. Hechos que están agravados si la coronariopatía esta asociada a patologías como hipertensión arterial (HTA) y diabetes. Se sabe que un vaso sometido a un estiramiento con una precarga constante sufre una relajación de stress, debida en mayor parte al reclutamiento de fibras de elastina; un remodelamiento con fibrosis provocaría una rigidez vascular, en este sentido el lecho venoso, en ventaja sobre el arterial, presentaría mayor adaptabilidad a dilatación aguda. El nitroprusiato de sodio (NPS) induce una vasorelajación no mediada por endotelio al actuar directamente sobre las células musculares lisas vasculares; por otro lado, la acetilcolina (Ach) al liberar NO del tejido endotelial produce una relajación endotelio-dependiente. De esto resulta que la condición hipotética más efectiva resultaría en un vaso que tenga una capacidad de 1) preservar en el lecho coronario la función NO-dependiente 2) adaptarse rápidamente a los cambios de presión y 3) tener una escasa respuesta miogénica. Para evaluar estos parámetros en VS, los objetivos de este trabajo fueron evaluar: 1)     la respuesta al estiramiento 2)     la relajación endotelio dependiente por Ach y endotelio independiente por NPS. 3)     la contracción muscular máxima por alto potasio. 4)     el impacto de la HTA, la diabetes o su asociación en los parámetros anteriores.     Material y Métodos Muestra: 31 pacientes; edad: 60.40 ± 1.71 años, 21 varones; derivados al Centro Modelo de Cardiología, luego de un evento isquémico,  para cirugía de bypass programada. Estos presentaron o no antecedentes de HTA y/o diabetes (DBT) en la historia clínica. Al momento de la operación los pacientes se hallaban controlados en sus cifras tensionales (134,09 ± 3,87/ 80,00 ± 2,46 mmHg) como en los valores de glucemia. Restos de porciones de VS  extraídas de cirugía de bypass se transportaron en solución de Ringer refrigerada para realizar las pruebas de función vascular “in vitro”, de cada porción se cortaron 1- 4 anillos de 4 mm de longitud con endotelio no raspado, los que se colocaron en cámaras de órgano aislado. En todos los casos la extracción de las muestras no fue protocolizada para su estudio “in vitro”, de modo que las mismas estaban sometidas a la manipulación quirúrgica habitual (manipulación instrumental, insuflación con solución fisiológica y dilatación con papaverina). Para objetivo 1 (relajación de estiramiento) se estudió a una precarga de 3g durante el período de equilibración sin estimulación hormonal , con mediciones cada 15 minutos de lavados. Para el objetivo 2:Efecto de Ach 10-6 M en el vaso pre-contracturado por noradrenalina, en estimulación máxima de una curva dosis respuesta acumulativa (10-9 a 10-6M) y el efecto del NPS 10-5 M sobre el vaso no estimulado y luego de sensibilización por  Ang II Para el objetivo 3: Se usó  solución despolarizante  100 mM de KCl. Análisis estadístico: se usó anova de una vía y anova-manova con post test de Newman-Keuls. Los datos se consideraron significativamente estadísticos con un valor p de probabilidad < a 0,05. Los valores se expresan como promedio de un número n de determinaciones ± error standard. Todos lo procedimientos  fueron conocidos por los pacientes mediante el llenado del correspondiente formulario de Consentimiento Informado otorgado por el profesional.   Resultados La relajación espontánea de las VS a los 15 min fue de -1464,92 ± 321,66, -699,80 ± 901,80 y -2745,36 ± 707,04 mg en HTA, DBT y HTA+DBT, con diferencias significativas entre HTA+DBT vs. HTA (p<0,01) y vs. DBT (p<0,04) respectivamente. No se encontraron diferencias en HTA vs. DBT. En HTA la relajación por NPS fue de -159,98± 62,19 vs. -288,69±240,56  mg en el vaso no estimulado y luego de sensibilización por  Ang II No se hallaron diferencias significativas entre ambos valores. Asimismo tampoco se hallaron diferencias con DBT y HTA+DBT. Los valores promedios de la respuesta a Ach fueron de 47,38 ± 38,33 mg, con valores similares para todos los grupos.  El patrón de contracción inespecífico por KCl fue de 1466,20 ± 526,11 mg; no se halló diferencias significativas entre todos los grupos.   Discusiones: La relajación espontanea aumentada en VS de pacientes con HTA+DBT se correlacionaría con un aumento del tono basal, hecho que es avalado por observaciones previas de este laboratorio [ii]. La contracción producida por Ach nos habla de falta de acción vasodilatadora endotelio-dependiente; esto podría ser debido a la vasculopatía propia de los pacientes que se someten a bypass, sin embargo algunos autores [iii] encuentran vasodilatación por Ach en arterias radiales, arterias mamarias y VS de pacientes con características similares a los estudiados en este trabajo, ellos lo asocian a la no traumatización del tejido a estudiar, que es extraído con la grasa perivascular y no se les inyecto con ningún tipo de solución por la luz con lo que se preserva el endotelio. Datos previos del estudio anatomopatológico de la VS usadas para este trabajo, que han sido sometidas al manipuleo quirúrgico habitual, coinciden con los hallazgos presentados aquí, en el sentido de que la falta de endotelio se evidencia por la no respuesta a Ach y la ausencia de la capa histologica. No obstante, la repetitibilidad de los resultados que apoyan la disfunción endotelial, ya sea de origen fisiopatologico de disfunción vascular en el paciente o de un artefacto de la técnica quirúrgica daría similares resultados  en la pieza transplantada, la que es ahora responsable de mantener la irrigación postquirurgica en el miocardio. El manejo quirúrgico de las piezas a implantar aun es tema de controversia. Chardigny y cols. [iv] a diferencia de Shapira encontraron solo relajaciones parciales endotelio-dependiente y al igual que en nuestro caso, He y Yang [v] no observaron relajación en ningún injerto vascular estudiado. Además de considerar que en este ultimo trabajo los autores no tomaron precauciones para minimizar el trauma endotelial, la dosis de Ach utilizada fue una dosis única. En nuestro trabajo un incremento de la dosis al doble de su concentración produjo un efecto contractil. El concepto de una buena respuesta relajante endotelio-dependiente derivada de la producción de NO in vitro puede ser correlacionado con una potencialidad superior a largo plazo del puente vascular, tal es así que se ha especulado con manipulación genica con recombinantes del gen de la NOs en injertos venosos a fin de aumentar su potencialidad [vi]El hecho de encontrar vasodilatación mediada por NPS abre una propuesta interesante para un tratamiento previo del tejido a ser usado, sugiriendo que las células musculares lisas están presentes y son funcionales en las VS, pudiendo contener valores normales de guanilatociclasa con una buena producción de GMPc. La funcionalidad de las células musculares que avalan el mantenimiento de las mismas como elementos contractiles y no fibroticos están soportados en este trabajo por el hallazgo de una buena contractilidad por KCl. [i] Cracowski J; Stanke-Labesque F; Sessa C et al:  Functional comparision of the human isolated femoral artery, internal mammary artery, gastroepiploic artery, and saphenous vein. Can. J. Physiol. Pharmacol. Vol 77: 770-776. 1999.     [ii] Peral de Bruno M, Coviello A, Romano L et al Clin. and Exper. Hypert. 21:1157-1171, 1999   [iii] Shapira O Aiming X; Aldea G; Vita J: Enhanced Nitric Oxide–Mediated Vascular Relaxation in Radial Artery Compared With Internal Mammary Artery or Saphenous Vein. Circulation 100:II-322. 1999   [iv] Chardigny C, Jebara VA, Acar C, Descombes JJ, Verbeuren TJ, Carpentier A, Fabiani J-N. Vasoreactivity of the radial artery: comparison with the internal mammary and gastroepiploic arteries with implications for coronary artery surgery. Circulation. 1993;88:115–127.   [v] He GW, Yang CQ. Radial artery has higher receptor-mediated contractility but similar endothelial function compared with mammary artery. Ann Thorac Surg;63:1346–1352. 1997   [vi] White SJ, Newby AC: Gene therapy for all aspects of vein-graft disease. J Card Surg;17(6):549-55. 2002