MINOCA en el contexto de un estado protrombotico por infeccion por SARS-COV-2 (COVID 19)

CARRIZO ALVARO; SOCOLSKY G; HAUTECUR T; ORELLANA S; JOO TURONI CLAUDIO

buenos Aires (virtual)

Congreso; X Congreso Argentino de Ecocardiografía e Imágenes cardiovasculares; 2022

Sociedad Argentina de Cardiología

INTRODUCCION: La infección por SARS-CoV-2 (COVID-19) produce un estado protrombotico en lechos venosos y arteriales. Este estado protrombotico se acompaña de formación masiva de fibrina, lo que se traduce en niveles de dímeros D elevados. Las manifestaciones cardiovasculares incluyen elevación de los marcadores de lesión miocárdica, arritmias, shock cardiogénico y paro cardíaco.DESCRIPCION: Paciente de sexo masculino, de 28 años de edad, fumador, que cursa neumonía bilateral por COVID-19. Presenta dolor precordial opresivo y palpitaciones que no cede. El ECG evidencia taquicardia ventricular monomorfa sostenida que revierte en forma espontánea. En el ecocardiograma Doppler se observa una hipocinesia global por lo que se realiza cinecoronariografia (CCG) donde no se puede observar lesiones de las arterias coronarias. Por lo que se plantea el diagnostico de miocarditis por COVID-19 ó infarto agudo de miocardio sin lesiones coronarias obstructivas (MINOCA). Se plantea realizar Resonancia Magnética Cardiaca (RMC), sin embargo mientras se tramita el turno, el paciente presenta en forma aguda afasia global y hemiparesia braquio-crural derecha, por lo que se realiza tomografía computada (TAC) cerebral y Eco Doppler de vasos del cuello de urgencia que informan signo de la cuerda en arteria cerebral media (ACMI) y oclusión proximal de arteria carótida interna (ACI) izquierda. Se realiza trombolisis sin mejoría clínica neurológica, por lo que se practica trombectomia en ACI, ACMI y arteria cerebral anterior izquierda, con reperfusión total (TICE 3). El mismo día refiere dolor en miembro inferior izquierdo. Se constata oclusión aguda de arteria tibial posterior y pedía izquierda, realizándose apertura total de dichas arterias con catéter de Fogarty. Evoluciona con mejoría neurológica, iniciándose tratamiento anticuagulante con acenocumarol. En un nuevo ECG se observa ritmo sinusal, BCRD. T (-) en DI DII aVL, V1 V2 y QS en DI DII aVL. La RMC demuestra ventrículo izquierdo (VI) no dilatado, con fracción de eyección (FE) 40%, acinesia inferior medio-basal, hipocinesia ínfero-septal e ínfero-lateral con signos de edema difuso en cara inferior, sin signos de hiperemia. Las secuencias de realce tardío en VI muestran retención transmural de gadolinio en segmentos inferior basal y medio, con signos de obstrucción microvacular; retención de gadolinio subendocárdico en segmento ínfero-septal basal. Con la CCG y la RMC se hace el diagnostico de MINOCA. Se realiza tratamiento para IAM y el paciente evoluciona favorablemente. Es dado de alta con acenocumarol, invastatina, enalpril, bisoprolol y ácido acetil salicílico. MINOCA incluye una serie de entidades clínicas causadas por diferentes procesos fisiopatológicos, que conllevan isquémica miocárdica sin la clásica oclusión de las arterias coronarias. Generalmente afecta a mujeres jóvenes que presentan menos factores de riesgo cardiovasculares tradicionales pero con mayor frecuencia de estados protromboticos. Aunque se supondría que conlleva un mejor pronóstico, algunos estudios muestran una mortalidad global del 1-5%. Por ello la importancia de identificar su causa para un adecuado manejo diagnóstico y terapéutico. En el caso clínico analizado, se observa un paciente cursando infección aguda por COVID-19 que presenta trombosis en múltiples lechos arteriales, por lo que es sometido inicialmente a trombolisis. La RMC permitió descartar miocarditis (también descrita en el contexto de infección por COVID-19) y diagnosticar MINOCA. La hipótesis sería que la recanalización temprana de las arterias coronarias por la trombolisis evidencio una CCG normal. Se realza el rol fundamental de la RMC ante paciente joven con signos de IAM y CCG normal, ya que por su alta resolución temporoespacial posibilita no solo el diagnóstico diferencial entre miocarditis y MINOCA sino también la valoración y localización de la necrosis a fin de realizar el tratamiento oportuno.