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¿Cual es su diagnóstico? Mujer de 61 años de edad, tabaquista de 20 cigarrillos por día desde los 20 años, que ingresa a nuestro servicio para estudio de úlceras crónicas en miembros inferiores. Comienza hace 3 años con un pequeño traumatismo en cara anterior de pierna izquierda que evoluciona en meses a lesión ulcerosa; la misma progresa lentamente en sentido distal y proximal; es de bordes bien delimitados, dolorosa. Alos 3 meses presenta lesión similar y con igual evolución en pierna derecha, tambien a partir de un microtraumatismo. Consulta en distintas oportunidades indicándosele tratamiento local , con evolución tórpida. Hace aproximadamente 18 meses comienza con secreción purulenta y signos de flogosis en ambas lesiones ulcerosas, por lo cual es internada en otro hospital. Se realiza limpieza quirúrgica y se inicia tratamiento antibiótico , con posterior injerto autólogo de piel. A la semana desarrolla un episodio de rechazo con necrosis del tejido . A los 12 meses presenta nueva sobreinfección por lo cual se le practica otra limpieza quirúrgica y recibe antibioticoterapia prolongada sin respuesta. Hace 4 meses consulta por necrosis de 5° dedo de pie izquierdo, requiriendo amputación del mismo, se toman muestras de tendón y de piel de pierna derecha que se envían a cultivo para gérmenes comunes. Se rescata Pseudomonas aeruginosa sólo sensible a ceftazidima e imipemem. La biopsia de piel mostró dermis con vasodilatación e hiperplasia angiógena del plexo subpapilar con vasos de mayor calibre rodeados por infiltrado linfocitario, con escasos depósitos de hemosiderina. Se decide realizar un nuevo injerto, esta vez heterólogo ( dermis porcina), con posterior rechazo en semanas. Se solicitan serologías para virus B y C de la hepatitis, FAN , complemento , c- ANCA y p- ANCA, todos con resultados negativos. El ecodoppler arterial y venoso de miembros inferiores muestra irregularidades vasculares leves. Es derivada a nuestra institución para continuar estudios. En el examen físico de ingreso se comprueba una paciente lúcida, en buen estado general, hemodinámicamente estable y afebril. Presenta lesiones ulcerosas muy dolorosas en ambas piernas , de bordes bien delimitados, con tejido de granulación y áreas extensas de necrosis (Figura 1). Pulsos periféricos presentes y simétricos (disminuidos a nivel distal), sin otras lesiones en piel. Hígado palpable a tres traveses de dedo por debajo del reborde costal, no doloroso, sin otros hallazgos patológicos. Laboratorio de ingreso: Hematocrito 30%, leucocitos 10200/mm3 con fórmula conservada, plaquetas 299000/mm3 Eritrosedimentación 84 mm / 1 h Glucemia 56 mg/dl, urea 44 mg/dl, creatinina 0,9 mg/dl. Orina completa: densidad 1,016, pH 5,5 proteinuria: 0,27 g/l. Sedimento con eritrocitos 1-3/c y leucocitos 8-10/c Ionograma: sodio 140 mEq/l y potasio 4 mEq/l LDH 325 UI/L Hepatograma normal Concentración de protrombina 100 % y KPTT 34 ECG: trazado dentro de límites fisiológicos Radiografía de tórax: sin hallazgos patológicos Enumere las causas que considera más probables ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Habrá evaluado que se trata de una mujer de 61 años con: - lesiones ulcero- necróticas en piernas, muy dolorosas, con fenómeno de patergia y curso tórpido, - pulsos periféricos conservados con ecodoppler arterial y venoso normales, - anemia, - proteinuria. Nuestros diagnósticos diferenciales fueron: - Pioderma gangrenoso - Vasculitis - Manifestación cutánea de un síndrome antifosfolipídico - Manifestación cutánea de un proceso neoplásico - Infección cutánea primaria - Manifestación cutánea de enfermedades inflamatorias ¿ Qué estudios considera necesarios para certificar el diagnostico? ¿ Cuál es su decisión terapéutica?

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