CONICET | Buscador de Institutos y Recursos Humanos

Introducción: La encefalopatía hepática mínima (EHM) constituye el estadio subclínico previo al desarrollo de encefalopatía hepática (EH) clínica en el paciente cirrótico. Produce sutiles alteraciones neurocognitivas, sin signos clínicos evidentes, por lo que el examen clínico neurológico del paciente es normal. Aunque existen muchas pruebas utilizadas para el diagnóstico de EHM, los test psicométricos para encefalopatía hepática (PHES) son comúnmente recomendados por muchos autores como un ?gold standard?, en tanto son fáciles de usar y tienen una aceptable precisión sin la necesidad de equipos sofisticados. Diferentes guías internacionales recomiendan que el diagnóstico de EHM debiera basarse en los PHES, junto con un electroencefalograma u otra técnica validada1-2. Los PHES, como test neuropsicológicos, evalúan las principales áreas afectadas por la EH: construcción y orientación visual-espacial, concentración, atención, velocidad y precisión motora. Constituyen una batería de pruebas a realizarse con papel y lápiz, con cinco pruebas individuales: prueba de conexión de números A y B (NCT A, NCT B), prueba de símbolos de dígitos (DST), prueba de puntos en serie (SDT) y la prueba de línea quebrada (LTT). Una de las principales limitaciones de los PHES es que tienen variaciones entre las distintas poblaciones, ya que están influenciados por factores como la edad, el sexo y por la diversidad de antecedentes sociales y culturales de cada país3-4. Los PHES ya han sido estandarizados en varios países de diferentes regiones, no así en países de Sudamérica5-12.El objetivo de este trabajo es evaluar la distribución de los valores esperados para los PHES en una muestra de individuos del área urbana y suburbana de provincia de Buenos Aires y CABA, sin alteraciones cognitivas conocidas y con diferentes niveles de educación.Material y Métodos: El estudio se realizó entre agosto de 2013 y noviembre de 2015. Como criterios de inclusión los pacientes debían presentar ≥18 años de edad y no presentar enfermedad hepática conocida. Los pacientes fueron reclutados de cuatro centros de salud. Fueron excluidos los voluntarios que tenían: consumo de alcohol activo (> 20 g/día); diagnóstico de enfermedad hepática, enfermedad renal aguda o crónica; enfermedad psiquiátrica o neurológica actual o pasada; consumo de fármacos psicotrópicos o de acción colinérgica; consumo de drogas recreativas; enfermedad cardiaca, pulmonar o vascular grave; y pobre visión no corregida. Para obtener una representación de la población general, los sujetos fueron estratificados según la edad (tres grupos: 18-40 años, 41-60 años, 61-80 años), género y años de educación (tres grupos: 8 años, 9-12 años, más de 12 años). Se obtuvo el consentimiento informado de cada sujeto incluido en el estudio. El protocolo de investigación siguió las directrices éticas de la Declaración de Helsinki.Pruebas neuropsicológicas: Después de una demostración preliminar, todos los sujetos incluidos realizaron las 5 pruebas que conforman los PHES (DST, NCT-A, NCT-B, SDT, LTT), según las instrucciones del médico investigador. Las pruebas fueron realizadas entre las 08:00 y las 17:00 hs en una habitación tranquila e iluminada dentro de cada centro hospitalario. Los resultados del DST se calcularon según cantidad de símbolos reproducidos en 90 segundos; los del NCT-A, NCT-B y SDT se obtuvieron según tiempo de ejecución en segundos. Los resultados de la LTT se midieron como el tiempo necesario para completar la prueba en segundos (LTT-t) y la cantidad de errores cometidos (LTT-e). Análisis estadístico: Se usaron modelos de regresión lineal múltiple para estimar los valores esperados de los tests para cada individuo ajustados por las variables significativas en el análisis inicial. Finalmente, se comparó el valor esperado con el observado en la prueba para obtener un valor estandarizado del test para cada individuo en base a la fórmula [Valor esperado del test ? valor observado para el individuo / desvío standard del test en la muestra].Resultados: El estudio incluyó 508 voluntarios (58,1% mujeres), con una media de edad 42±17 años y de años de educación de 12±5. En la tabla 1 se observa el valor medio esperado ± DS para cada prueba PHES según los grupos predefinidos acorde al género, edad y años de educación.En el análisis bivariado se evaluó si las variables demográficas o sociales afectan los resultados de los PHES (Tabla 2). Los resultados de todas las pruebas se correlacionaron significativamente con el sexo, la edad y la educación; es decir, el rendimiento disminuye con la edad y aumenta con los años de educación.En el análisis de regresión multivariable, en el que la variable dependiente fue cada una de las cinco pruebas y las variables independientes fueron edad, años de educación, ocupación y sexo, se encontró que sólo la ocupación no influyó en el desempeño de cada prueba. Por estas razones, los siguientes modelos de regresión lineal múltiple construidos para determinar los coeficientes beta incluyeron únicamente edad, sexo y años de educación. Estos coeficientes se utilizaron para desarrollar las fórmulas en la tabla 3. A modo de ejemplo, el valor esperado del test NTC-A para un hombre de 54 años con 12 años de educación es 59, cálculo proveniente de la ecuación en la tabla 3 donde NTC-A = [67,9 + (0,55 * 54 años de edad) ? (2,96 * 12 años de educación) ? (3,05 * 1)]. Luego debemos evaluar en la tabla 1 si este resultado se encuentra dentro de los valores esperados de la prueba NCT-A según la edad, sexo y años de educación. Este modelo se debe aplicar para cada prueba de los PHES.Discusión: La EH es una de las complicaciones más frecuentes y graves de la cirrosis, por lo que resulta de importancia su diagnóstico precoz y tratamiento oportuno. Las actividades de la vida diaria de los pacientes con cirrosis pueden verse afectadas en la EHM debido a un deterioro cognitivo que tiene un efecto perjudicial sobre la calidad de vida. Estas anomalías neurocognitivas se relacionan con deficiencias en las habilidades motoras finas, en las funciones ejecutivas y deterioro de la atención1-2. Varios estudios han demostrado que los pacientes con EHM presentan una afectación significativa de la labor diaria, impactando en la sociabilización, el estado de alerta, el sueño, la conducta emocional, el trabajo, las tareas del hogar, el ocio y los pasatiempos en comparación con los pacientes cirróticos que no tienen EHM. A su vez, presentan un incremento significativo del riesgo de infracciones de tránsito, accidentes automovilísticos y laborales relacionados con el deterioro de la función cognitiva. Es necesario tener en cuenta la alta frecuencia de la EHM en los pacientes con cirrosis, para así comprender su impacto en la calidad de vida y en la aparición de EH clínicamente manifiesta. Su correcta identificación y tratamiento es mandatorio para inducir mejoras en estos pacientes1-4.Los PHES ya han sido estandarizados en muchos países con diferencias en la metodología utilizada para su aplicación e interpretación de las pruebas3, 5, 8-9, 12-14. En Alemania, India y Corea, los datos normativos se ajustan sólo por la edad pero no por el género o por los años de educación5, 7, 14. Como contrapartida, los resultados de España, México, Italia, Polonia y China se ajustan por edad, años de educación y por género3, 8-9, 12-13.Nuestro estudio tiene un número bajo de voluntarios con escasa o nula educación, no obstante, utilizando el análisis bivariado, hemos demostrado la Influencia que los años de educación y el género tienen en el resultado de las pruebas. Por ello, hemos considerado estas variables cuando se calculó la puntuación de los PHES.La realización de los PHES requiere unos 15 min por paciente. Es controvertido si se debe estudiar a todos los pacientes cirróticos, a los candidatos a trasplante hepático, o sólo a aquellos con factores de riesgo, tales como: datos indicativos de deterioro cognitivo, pacientes que conducen o desarrollan tareas laborales peligrosas o aquellos con pérdida de rendimiento en el trabajo. Los pacientes con capacidad de mantener una vida independiente son los más afectados de EHM por lo que los PHES son de utilidad para ser aplicadas en ellos2-4, 15.Aunque no existe consenso sobre la frecuencia de aplicación de los PHES, algunos estudios sugieren, en ausencia de sucesos agudos, realizarlos cada 6 meses. Una vez diagnosticada la EHM e iniciado su tratamiento, algunos autores sugieren su repetición entre 1 y 3 meses para evaluar respuesta4.La Sociedad Internacional para Encefalopatía Hepática y Metabolismo del Nitrógeno (ISHEN) en sus guías prácticas recomienda los PHES, debido a que pueden ser aplicados transculturalmente; sin embargo los valores de normalidad deben ser establecidos independientemente para cada país. En virtud de las recomendaciones e ISHEN, AASLD y EASL para el diagnóstico de EH, hemos realizado este estudio en nuestra población2, 15.En resumen, la batería PHES es un método práctico para el diagnóstico de EHM porque permite una evaluación de la función cognitiva y motora del paciente con cirrosis. Es fácil de realizar y de interpretarlo. Nuestra validación en la población que asistimos, se llevó a cabo en respuesta a un esfuerzo internacional para la normalización del diagnóstico de encefalopatía hepática para permitir la comparación de datos entre distintos centros y aumentar la accesibilidad de las pruebas para los clínicos. El modelo propuesto está destinado a los pacientes con cirrosis o hipertensión portal que viven en nuestra región, pero también puede ser usado para aquellos pacientes que habitan nuestro país con datos demográficos semejantes al nuestro.En conclusión: La adaptación de los PHES en este estudio permite identificar individuos con posible EHM en quienes presentan resultados >2 o más desvíos del valor esperado para la población sin alteraciones cognitivas y puede ser útil para planificar eventuales opciones terapéuticas.