INVESTIGADORES
MOLLERACH Marta Eugenia
congresos y reuniones científicas
Título:
Artritis séptica por Staphylococcus aureus oxacilino resistente con sensibilidad disminuida a vancomicina.
Autor/es:
PERAZZI B; BELLO N; CUIROLO A; DI GREGORIO S; VAY C; MOLLERACH M; FAMIGLIETTI A; LASALA MB
Lugar:
Buenos Aires
Reunión:
Congreso; 13º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas; 2010
Institución organizadora:
Hospital de Clínicas. Facultad de Medicina. UBA
Resumen:
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Introducción: Staphylococcus aureus es un patógeno frecuente en infecciones de la comunidad y
asociadas al cuidado de la salud(AC), que ha presentado recientemente
modificaciones genotípicas y fenotípicas que requieren reformular las
estrategias terapéuticas. Se presenta un caso que reúne las dificultades actuales
en el manejo de estas infecciones.
Caso clínico:
Varón de 30 años LMA M4 en 2007.Remisión completa.Plan de tx halogeneico de MO.Dolor
de tobillo derecho de 40 días de evolución, impotencia funcional 48 hs previas.
Dx:sepsis con probable foco articular,hemocultivos(HMC)(muestra1)y le inician
tto con Piperacilina/Tazobactam. Es derivado al Htal.Se toman HMC(muestra2)y se
realiza punción articular.Se indica vancomicina(VAN)(30 mg/kg/día).Se aísla del
líquido articular(muestra3) SAOR-1 sensible a:amicacina, eritromicina, doxicilina,tigeciclina,rifampicina(RIF),cotrimoxazol,VAN,
teicoplanina,levofloxacina,ciprofloxacina (CIP)y linezolide, con concentración
inhibitoria mínima(CIM)y concentración bactericida mínima(CBM)de VAN:0,5 μg/mly16
μg/ml respectivamente.HMC(muestra 1)2:2 para SAOR. Se agrega amicacina 5 días.
Al 7mo día artrotomía con limpieza quirúrgica (muestra 4)en la que
se aísla SAOR-1(mismo antibiotipo).Se agrega RIF15 días. HMC control negativos.Presenta
evolución tórpida con persistencia de registros febriles y de secreción
purulenta. Requiere seis limpiezas quirúrgicas. Muestra 5-10:se aísla SAOR-2 CIM
de VAN de 1,0 μg/ml y CBM de 128 μg/ml(36 días de VAN) resistente a RIF, por lo
que se suspende. La velocidad bactericida del suero mostró bactericida a las 24
horas. Se indica clindamicina(CLI) y se agrega CIP. ETE:descarta endocarditis. RMN
de tobillo y A/P:osteomielitis. Tto:VAN(54 días),
CLI(27 días),CIP(10
días). Se rota a linezolide y levofloxacina, vía oral(28 días) y se indica cámara
hiperbarica. Buena evolución. SAOR-1y SAOR-2 presentaron el gen mecA y no se detectó la
leucocidina de Panton-Valentine, ni el cassette IV y V por métodos moleculares.
En el análisis poblacional SAOR-1 desarrolló hasta 3 µg/ml de VAN y SAOR-2
hasta 6 µg/ml. La electroforesis de campo pulsado mostró relación clonal.
Conclusiones: Los hallazgos de laboratorio revelan
la probable presencia de una cepa hetero-VISA seleccionada intratto con VAN, a
confirmarse por Microsc.electrónica. El correcto manejo de las infecciones por SAOR requiere la determinación
de CIM y dosaje de VAN en el valle, dado que el éxito terapéutico depende de la
relación área bajo la curva/CIM >a 400 o una cc en el valle de VAN (15-20
mg/dl). CIM entre 4-8 µg/ml definen
sensibilidad intermedia a VAN(VISA) yCIM ≥ 16 µg/ml resistencia(VRSA). Estas
CIM alejan el éxito terapeutico. CIM(1-2 µg/ml) no descartan la presencia de
cepas heterogéneas que obligan también a plantear el uso de otras drogas para
evitar fallas en el tto y la generación de resistencia.