Artritis séptica por Staphylococcus aureus oxacilino resistente con sensibilidad disminuida a vancomicina

PERAZZI B; BELLO N; CUIROLO A; DI GREGORIO S; VAY C; MOLLERACH M; FAMIGLIETTI A; LASALA MB

Buenos Aires

Congreso; 13° Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas.; 2010

Hospital de Clínicas José de San Martín, UBA.

Introducción: Staphylococcus aureus es un patógeno frecuente en infecciones de la comunidad y asociadas al cuidado de la salud (AC), que ha presentado recientemente modificaciones genotípicas y fenotípicas que requieren reformular las estrategias terapéuticas. Se presenta un caso que reúne las dificultades actuales en el manejo de estas infecciones.Caso clínico: Varón de 30 años  Plan de transplante halogénico de médula osea. Dolor de tobillo derecho de 40 días de evolución, impotencia funcional 48 hs previas. Diagnóstico: sepsis con probable foco articular, hemocultivos (HMC)(muestra1) y le inician tratamiento con Piperacilina/Tazobactam. Es derivado al Hospital de Clínicas. Se toman hemocultivo (muestra2)y se realiza punción articular. Se indica vancomicina(VAN)(30 mg/kg/día). Se aísla del líquido articular(muestra3) SAOR-1 sensible a:amicacina, eritromicina, doxicilina,tigeciclina,rifampicina(RIF),cotrimoxazol,VAN, teicoplanina,levofloxacina,ciprofloxacina (CIP)y linezolide, con concentración inhibitoria mínima(CIM)y concentración bactericida mínima(CBM)de VAN:0,5 μg/ml y16 μg/ml respectivamente. Hemocultivo (muestra 1) 2:2 para SAOR. Se agrega amicacina 5 días. Al 7mo día artrotomía con limpieza quirúrgica (muestra 4) en la que se aísla SAOR-1(mismo antibiotipo). Se agrega RIF 15 días. Hemocultivos control negativos. Presenta evolución tórpida con persistencia de registros febriles y de secreción purulenta. Requiere seis limpiezas quirúrgicas. Muestra 5-10:  se aísla SAOR-2 CIM de VAN de 1,0 μg/ml y CBM de 128 μg/ml (36 días de VAN) resistente a RIF, por lo que se suspende. La velocidad bactericida del suero mostró bactericida a las 24 horas. Se indica clindamicina(CLI) y se agrega CIP. ETE:descarta endocarditis. RMN de tobillo y A/P:osteomielitis. Tto:VAN (54 días), CLI(27 días),CIP(10 días). Se rota a linezolide y levofloxacina, vía oral (28 días) y se indica cámara hiperbarica. Buena evolución. SAOR-1y SAOR-2 presentaron el gen mecA y no se detectó la leucocidina de Panton-Valentine, ni el cassette IV y V por métodos moleculares. En el análisis poblacional SAOR-1 desarrolló hasta 3 µg/ml de VAN y SAOR-2 hasta 6 µg/ml. La electroforesis de campo pulsado mostró relación clonal. Conclusiones: Los hallazgos de laboratorio revelan la probable presencia de una cepa hetero-VISA seleccionada intratratamiento con VAN.. El correcto manejo de las infecciones por SAOR requiere la determinación de CIM y dosaje de VAN en el valle, dado que el éxito terapéutico depende de la relación área bajo la curva/CIM >a 400 o una cc en el valle de VAN (15-20 mg/dl). CIM entre 4-8 µg/ml definen sensibilidad intermedia a VAN (VISA). Estas CIM alejan el éxito terapeutico. CIM(1-2 µg/ml) no descartan la presencia de cepas heterogéneas que obligan también a plantear el uso de otras drogas para evitar fallas en el tratamiento y la generación de resistencia.