Lineamientos Actuales del tratamiento con vitamina D en niños y adultos

OLIVERI BEATRIZ

Mar del Plata

Simposio; Simposio Patologias del Metabolismo Fosfocálcico; 2010

FASEM

En las últimas décadas ha aumentado el interés en los estudios sobre vitamina D, principalmente por:  1) Observarse un aumento de la  prevalencia de niveles insuficientes de vitamina D en la población mundial en la mayoría de los grupos de riesgo  estudiados: neonatos, niños, adolescentes, embarazadas, adultos mayores y mujeres osteoporóticas 2) Nuevos conocimientos de la  acción  de vitamina D en órganos no clásicos y la comprobación  de la presencia de receptor de vitamina D y de la enzima 1α-hidroxilasa en múltiples tejidos del organismo. 3) El impacto negativo  de la insuficiencia de vitamina D  en el esqueleto, sistema inmunológico, infeccioso, inflamatorio y metabólico, asociado a mayor incidencia de osteoporosis, cáncer, diabetes, síndrome metabólico, enfermedades inmunológicas, enfermedades cardiovasculares, etc.             En la actualidad es tema de controversia cuales son los niveles óptimos de 25OHD (marcador nutricional de la vitamina D).  Éstos se han establecido basados en parámetros del metabolismo mineral y óseo: inhibición del aumento de los niveles de PTH, mejor absorción de calcio a nivel intestinal, mejor densidad mineral ósea, disminución de riesgo de  fracturas osteoporóticas, menor tasa de caídas y mejor función muscular. En general existe acuerdo que los niveles óptimos de 25OHD  son > 30-40 ng/ml.             Las dosis de vitamina D a utilizar también son un tema de controversia, estableciéndose diferentes esquemas según sean de prevención o de tratamiento, de acuerdo a la edad y a factores de riesgo específicos.             La insuficiencia de vitamina D en edad pediátrica  ha resurgido como  un problema  de Salud Pública.   En los neonatos e infantes es fundamental la suplementación de vitamina D para evitar raquitismo, hipocalcemia, fracturas  y  se le atribuye importancia en la prevención de enfermedades inmunológicas como diabetes tipo I.   Existe controversia en la influencia del estado nutricional de vitamina D sobre la masa ósea pico.  En general los estudios que marcan un efecto positivo de la vitamina D sobre la masa ósea en niños y adolescentes  fueron efectuados en aquellas poblaciones con alta prevalencia de déficit de vitamina D, en las cuales se observa mejor masa ósea en aquellos sujetos con niveles mayores de 25OHD.  Paralelamente la sumatoria de déficit de vitamina D e ingesta baja de calcio podría influir negativamente sobre la masa ósea pico. La dosis de prevención de vitamina D recomendada es de 400UI/día. Es fundamental los primeros 12 meses de vida. Esta suplementación debe evaluarse durante la niñez e incluso adolescencia en grupos de riesgo con inadecuada exposición solar, piel muy oscura y altas latitudes.   Se recomienda  dosis entre 400-1000UI/día  y en aquellos de poca  compliance se aconseja 150.000 UI en una dosis anual.             Las dosis de tratamiento sugeridas para niños con  deficiencia de vitamina D varían con la edad: 1000 UI/día durante 3 meses en  menores de 1 mes;  3000 UI/día por 3 meses entre  1-12 meses y 5000 UI/día durante 3 meses en  >12 meses.   Monodosis elevadas (300.000-500.000 UI) pueden considerase en niños >12 meses con pobre compliance Otro grupo importante para considerar la suplementación de vitamina D son las mujeres embarazadas y durante la lactancia.   La ingesta adecuada recomendada es de  200UI, dicha dosis e incluso dosis de 400UI/día serían insuficientes para niveles óptimos de vitamina D en embarazadas y sus neonatos y durante la lactancia, como lo han demostrado diferentes trabajos.  Los niveles de 25OHD del neonato dependen de los maternos, por lo cual la deficiencia durante el embarazo aumenta el riesgo de raquitismo, hipocalcemia e incluso puede asociarse a menor crecimiento fetal y menor masa ósea al años de vida.  Estudios recientes han sugerido la necesidad de dosis mayores de vitamina D entre 2000 y 4000 UI /día tanto en embarazo como en lactancia La homeostasis del metabolismo mineral se modifica con el envejecimiento.   Se observa 1) Niveles de 25OHD disminuidos  por  < exposición solar  y menor sustrato para su síntesis en piel.  2) Tendencia a una disminución de los niveles de 1,25(OH) 2D desde los 65 años. 3) Disminución de la absorción de calcio y de receptores intestinales a 1,25(OH)2D y niveles aumentados de PTH. Los niveles disminuidos de 25OHD y el hiperparatiroidismo secundario se han asociado a aumento de resorción ósea,  disminución de la densidad mineral ósea, disminución de la fuerza y función muscular con aumento del riesgo de caidas y  de fracturas osteoporóticas    Las dosis recomendads de  vitamina D efectuadas por la Academia Nacional de Ciencia (NAS) son: para adultos < 50 años: 200UI/día, de 51 a 70 años  400UI/día y a partir de 71 años 600UI/día.  Sin embargo estas dosis  son  insuficientes en la mayoría de la población añosa para lograr niveles de 25OHD adecuadas para disminuir el riesgo de fractura. Otro factor es que el aumento de la 25OHD es diferente de acuerdo al nivel basal. Heaney y col observaron que a niveles bajos de 25OHD, 400UI/D3 diaria aumentaban  los niveles de  25OHD 4.8 ng/ml y 2000UI/D3 24 ng/ml y a niveles mayores estas dosis aumentaban  2.8 y 14 ng/ml respectivamente. El mismo autor calculó que la población añosa evaluada en NHANES de 60 -70 años, con la dosis de 2000UI/D3/d llegaría el 85% a niveles ≥ 30 ng/ml y con dosis de 2600UI /d/D3 el 97% lo lograría. En pacientes adultos  con hipovitaminosis D, en mujeres osteopénicas/osteoporóticas que requieran tratamiento específico, son  necesarias dosis mayores para alcanzar niveles adecuados en menor lapso. Diferentes esquemas han sido propuestos: dosis diarias entre 5000 y 10000UI/D2, dosis semanales entre 280000 /D3 y  500000 UI/D2  y  dosis mensuales de 100000UI/D3. Otra opción es establecer el tratamiento de acuerdo a los niveles basales de 25OHD: sujetos con niveles 25OHD <20 ng/ml  50.000UI , 3 veces por semana por tres semanas y luego 3000UI por día, sujetos con niveles  entre 20-30 ng/ml : indicar 2000-3000 UI /día y aquellos con niveles adecuados 30-40 ng/ml utilizar  una  dosis de mantenimiento de 1000-800 UI /d La vitamina D está disponible en  dos formas: vitamina D2 o ergocolecalciferol (de origen vegetal) y vitamina D3 o colecalciferol (de origen animal).  En los últimos años se cuestionó que ambas fueran  equipotentes.   Las investigaciones que comparaban su efecto, luego de administrar dosis únicas elevadas únicas de vitamina D2 y D3 concluyeron que la vitamina D3 sería tres veces más potente para lograr niveles de 25OHD a largo plazo, debido a diferente afinidad por la proteina transportadora de vitamina D y  diferente clearance entre otras caracteristicas Sin embargo un trabajo reciente con administración diaria  de 1000UI  en sujetos sanos mostró similar efectividad del ergocalciferol y del colecalciferol, aunque esto no ha sido confirmado por otros estudios. Como conclusión: los niveles de 25OHD considerados óptimos en la actualidad  son los  mayores a 30-40 ng/ml, tanto por su acción sobre el metabolismo mineral y óseo como por las acciones no clásicas.  Las dosis necesarias para obtenerlas en todas las edades son mayores que las actualmente recomendadas.