Deteccion y dinamica de mutaciones multiples en el dominio kinasa del BCR-ABL1 en respuesta al tratamiento con ponatinib.

RIZZI M; LARRIPA I; BENGIO R; BIANCHINI M; FERRI C

Buenos Aires

Congreso; XXIII Congreso Argentino de Hematologia; 2017

Sociedad Argentina de Hematología

Introducción: En la leucemia mieloide crónica (LMC), los mecanismos de resistencia a los inhibidores de tirosina kinasa (ITK) se vinculan principalmente con la adquisición de mutaciones en el dominio kinasa del gen BCR-ABL1. Pueden presentarse varias mutaciones en un mismo paciente, en este caso deben clasificarse en mutaciones policlonales (coexistencia de diferentes mutaciones en clones distintos) y mutaciones compuestas (coexistencia de diferentes mutaciones dentro del mismo clon). Dichas mutaciones impiden la unión del ITK a su sitio específico, determinando la expansión del clon mutado, generando resistencia. Los ITKs de segunda (nilotinib, dasatinib) y tercera (ponatinib) generación permiten en la mayoría de los casos revertir este fenómeno; sin embargo, puede observarse falta de respuesta debido al tipo de mutación adquirida y/o a la presencia de mutaciones compuestas, lo cual genera una fuerte resistencia a los ITKs convencionales. Recientes trabajos muestran la eficacia de los ITKs de mayor potencia para superar la resistencia cuando los pacientes adquieren dos o más mutaciones en la misma célula.Objetivo: Determinar la dinámica de las mutaciones compuestas y/o policlonales luego del tratamiento con ponatinib.Materiales y Métodos: Durante el estudio de mutaciones en pacientes tratados con ITKs de segunda generación (Protocolo de estudio de mutaciones realizado en el IIHEMA, Academia Nacional de Medicina) se identificó un paciente de género femenino diagnosticado con LMC en el año 2002, inicialmente tratado con imatinib y desde el 2007 con dasatinib. A principios de 2013 el paciente perdió la respuesta molecular detectándose valores de BCR-ABL1/ABL1IS de 1,39% (RMMin). Se realizó la búsqueda de mutaciones mediante secuenciación directa (método de Sanger) detectándose las mutaciones G250E, L248M y M244V; luego se cuantificaron empleando la PCR cuantitativa alelo específica con primers discriminantes y no discriminantes (método Δct). La proporción de clon mutado con respecto al total de BCR-ABL1 fue de 100%, 74% y 38% respectivamente. Teniendo en cuenta que la secuenciación directa no permite definir si las mutaciones son compuestas o policlonales, se procedió a clonar el dominio kinasa del BCR-ABL1 en E. coli. Resultados: El análisis de la secuenciación del producto clonado demostró que además de las mutaciones G250E, L248M y M244V, el paciente poseía la mutación Q252H (en bajo porcentaje), la cual no había sido identificada por encontrarse por debajo de la sensibilidad del método de Sanger (alrededor del 20%). El clonado permitió demostrar que las mutaciones encontradas se presentaban como mutaciones compuestas-policlonales generando 3 subclones diferentes: subclon 1 G250E+L248M; subclon 2: G250E+M244V y subclon 3: G250E+L248M+Q252H. El paciente comienza el tratamiento con ponatinib 30mg/día en julio 2015. El análisis secuencial permitió determinar la dinámica de eliminación de los 3 subclones identificados. Luego de 5 meses de tratamiento con ponatinib, el paciente logra una RMMayor y los subclones 1 y 3 dejan de detectarse por qPCR alelo específica. A los 9 meses de tratamiento se obtiene una RM4.0 y los 3 subclones son indetectables por qPCR alelo específica. A la fecha el paciente permanece en RM4.0 sostenida por 18 meses.Conclusión: La identificación y cuantificación de los clones mutados, permite realizar el seguimiento y evaluar la respuesta a la terapia. Nuestros datos muestran que la dinámica de reducción de las mutaciones detectadas, se produce a partir de los 5 meses de tratamiento con ponatinib. El tratamiento con el inhibidor fue efectivo para eliminar subclones con mutaciones compuestas del P-loop.