– Anexo Reservado –

 Declaración Jurada Patrimonial Integral 

   Indique con una “x” lo que corresponda
INICIAL					
ANUAL					
BAJA			Nro. F - 1245 		

AÑO		

Apellido/s:_______________________________________________________________________________ 

Nombre/s:_______________________________________________________________________________

Documento												
LE	LC	DNI	Nº	CUIT/CUIL	Nº			CUIT/CUIL		N°		

     Indique con una “x” lo que corresponda
PODER EJECUTIVO		
PODER LEGISLATIVO		
PODER JUDICIAL		
MINISTERIO PUBLICO DE LA NACIÓN		
CANDIDATO		

 Organismo o Dependencia en que presta servicios:_____________________________________________ 

 Cargo o Función que motiva la presentación:_________________________________________________

 ________________ , ____ / _____ / ______					__________________________

           Lugar y Fecha									Firma del Declarante